小青龙汤加茯苓方

【组成】 麻黄（去节）12g，芍药10g，细辛3g，干姜10g，甘草炙10g，桂枝10g，五味子3g，半夏15g，茯苓12g。

【功用】 解表祛饮。

【适应证】 慢性咳嗽，外感痰喘。

【胡氏临证心得】 一位慢性咳嗽病人，胡先生开了小青龙汤加茯苓，一位进修医生问：“此病人是属外感咳嗽还是属内伤咳嗽？”胡先生只是说：“这病人咳嗽属外寒内饮，为小青龙汤加茯苓方证。”处方完毕，结合本例的治疗，阐述了外寒内饮咳嗽的证治。指出了张景岳把咳嗽分为外感和内伤两类，这是从理论上分类，实际在临床上往往同时并存，内伤易招外感，外感也易导致内伤。因此，临床无必要究其是外感和内伤，只要看其具体症状辨证论治即可。把咳嗽分为外感和内伤两大类，对一些没有临床经验和初学者来说，这一分类当然便于记忆，但临床应用往往遇到一些问题，如一见咳嗽病人就截然分为外感或内伤，治疗也但分宣解或补益，往往忽略两者兼证的治疗，造成病情迁延不愈。

【解读赏析】 外寒内饮常同犯，解表祛饮必并行。昔年张锡纯用小青龙汤，治所兼主诸病，喘居其末，而后世治外感痰喘者，实以小青龙汤为主方，是小青龙汤为外感中治痰饮之剂，实为理肺之剂。张锡纯曰：“肺主呼吸，其呼吸之机关在于肺叶之辟，其辟之机自如，喘病自愈。”是以陈修园谓：“小青龙汤当以五味、干姜、细辛为主药，盖五味子以司肺之，干姜以司肺之辟，细辛以发动其辟活泼之机，故小青龙汤中诸药皆可加减，独此三味不可加减。”

陈氏此论甚当，至其谓细辛能发动活泼之灵机，此中原有妙理。盖细辛人皆知为足少阴之药，故伤寒少阴证多用之，然其性实能引足少阴与手少阴相交，是以少阴伤寒，心肾不交而烦躁者宜用之，又能引诸药之力上达于脑，是以阴寒头痛者必用之，且其含有龙脑气味，能透发神经使之灵活，自能发动肺叶之机使灵活也。

邹润安谓：“凡风气寒气，根据于精血、津液、便溺、涕唾以为患者，并能曳而出之，使相离而不相附，审斯则小青龙汤中之用细辛，亦所以除水气中之风寒也。”

张仲景之方，用五味即用干姜，诚以外感之证皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸敛之力甚大，能将外感之邪锢闭肺中永成劳嗽，唯济之以干姜至辛之味，则无碍。诚以五行之理，辛能胜酸，《内经》有明文也。徐氏《本草百种注》中论之甚详。盖五味之皮虽酸，其仁则含有辛味，以仁之辛济皮之酸，自不至因过酸生弊，是以愚治劳嗽，恒将五味捣碎入煎，少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效，不必定佐以干姜。

小青龙汤以驱邪为主，从龙汤以敛正为主。小青龙加石膏汤的临床使用指征如下。

1．气逆迫促，喘且呻，或兼肩息者，宜小青龙汤减麻黄之半，加杏仁。热者加生石膏。

2．喘状如前，而脉象无力者，宜小青龙汤去麻黄，加杏仁，再加人参、生石膏。若其脉虚而兼数者，宜再加知母。

3．喘不至呻，亦不肩息，唯吸难呼易，苦上气，其脉虚而无力或兼数者，宜滋阴清燥汤。

4．喘不甚剧，呼吸无声，其脉实而至数不数者，宜小青龙汤原方加生石膏。若脉数者，宜减麻黄之半，加生石膏、知母。

5．喘不甚剧，脉洪滑而浮，舌苔白浓，胸中烦热者，宜寒解汤。服后自然汗出，其喘即愈。

6．喘不甚剧，脉象滑实，舌苔白浓，或微兼黄者，宜白虎汤少加薄荷叶。

7．喘而发热，脉象洪滑而实，舌苔白或兼黄者，宜白虎汤加瓜蒌仁。

8．喘而发热，其脉象确有实热，至数兼数，重按无力者，宜白虎加人参，再加川贝母、紫苏子。若虚甚者，宜以生山药代粳米。

9．喘而结胸者，宜酌其轻重，用《伤寒论》中诸陷胸汤、丸，或荡胸汤以开其结，其喘自愈。

10．喘而烦躁，胸中满闷，不至结胸者，宜越婢加半夏汤，再加瓜蒌仁。若在暑热之时，宜以薄荷叶代方中麻黄。

临床常常见到一些干咳患者，胡先生却与化痰降逆药，如半夏厚朴汤、苓甘五味姜辛夏杏汤等，咳很快即止，因而问之：“干咳多是阴虚或火旺，治疗应滋阴或清热降火，为何反而治之？”胡先生解释道：“此是正治不是反治。”并从临床观察讲述了其治疗经验：有不少干咳患者，一直服药，咳嗽却经月不解，略观其案，辨证谓肺火或肝火或阴虚，治用黄芩、栀子、生地黄、知母、贝母……却久治无效，原因是中医辨证论治是辨全身，并不是依据一个症状。痰饮上犯致咳，是咳喘的主要原因之一，所咯出之痰是辨证依据之一，但不是唯一症状。中医所述痰饮概念很广，无痰无咳者为数很多，有咳无痰者为数也不少，主要看整体辨证。