肾病与风水的关系

【组成】 麻黄18g，生石膏45g，生姜9g，大枣4枚，炙甘草6g，苍术12g，茯苓9g。

【功用】 疏风泄热，发汗利水。

【适应证】 肾炎皮水，一身面目悉肿，发热恶风，小便不利。

【胡氏临证心得】 于某，男，35岁。初诊日期1965年7月5日。慢性肾炎已2年，曾住院治疗3个月未见明显疗效，出院求中医诊治。全身水肿，四肢乏力，腰痛，口不渴，尿蛋白在（～）波动，舌苔薄白根黄，脉沉弦。予以越婢加术汤加茯苓：麻黄18g，生石膏45g，生姜9g，大枣4枚，炙甘草6g，苍术12g，茯苓9g。

结果：上药服3剂，小便增多，水肿减轻，自感身轻有力，即自继服原方，连服3个月未更方，水肿全消，查尿蛋白（－）。

【解读赏析】 方乃越婢汤加白术而成。白术乃脾家正药，健脾化湿是其专长，与麻黄相伍，能外散内利，祛一身皮里之水。本方治证，乃脾气素虚，湿从内生复感外风，风水相搏，发为水肿之病。方以越婢汤发散其表，白术治其里，使风邪从皮毛而散，水湿从小便而利。二者配合，表里双解，表和里通。

喻昌曾曰：“越婢汤者，示微发表于不发之方也，大率取其通调荣卫，麻黄石膏二物，一甘热一甘寒，合而用之，脾偏于阴则和以甘热，胃偏于阳则和以甘寒，乃至风热之阳，水寒之阴，凡不和于中土者，悉得用之，何也？中土不和，则水谷不化，其精悍之气，以实荣卫，荣卫虚，则或寒或热之气皆得壅塞其隧道，而不通于表里，所以在表之风水用之，而在里之水兼渴，而小便自利者，咸必用之，无非欲其不害中土耳，不害中土自足消患于方萌矣。”

赵良曰：“五藏各一其阴阳，独脾胃居中而两属之，故土不独成四气，土亦从四维而后成，不惟火生而已于是，四方有水寒之阴即应于脾，风热之阳即应于胃，饮食五味之寒热，凡入于脾胃者，亦然，一有相干，则脾气不和胃气不清，而水谷不化其精微，以行荣卫以实阴阳也，甘者土之本味，所以脾气不和，和以甘热，胃气不清，清以甘寒。”

麻黄之甘热走手足太阴经，连于皮肤，行气于三阴以祛阴寒之邪，石膏之甘寒走手足阳明经，达于肌肉，行气于三阳以祛风热之邪，既用其味甘以入土，用其寒热以和阴阳，用其性善走以发越脾气，更以甘草和中缓急，二药相协而成功，大枣之甘补脾中之血，生姜之辛益胃中之气，恶风者阳虚，故加附子以益阳，风水者则加朮以散皮肤间风水，气发谷精以宣荣卫，与麻黄石膏为使，引其入土也，越婢之名不亦宜乎。喻氏所论，明析赵良之说，细剖其理，开悟后学。

关于里水，有的注家认为是“皮水”之误，理由是越婢加术汤治外邪内饮，而里水当无外邪。实际这里的里水，是指水发自里，由于小便不利，因而病水，里有水饮，又见外邪在表，而呈外邪内饮之证，恰是肾炎常见的病在里而现外邪内饮证。这是肾炎常见的病证，并不是说里水就等于肾炎，肾炎在急、慢性发病过程中，可见到许多变证，出现许多方证。

临床对于肾炎的治疗关键不是病名，而是辨具体方证，如《金匮要略·水气病》第20条曰：“风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”第21条曰：“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢加术汤主之。”两条都称风水，前者为表虚，后者为表实，因表虚实不同，治疗也就不同，前者固表利水，后者发汗利水；肾炎有急、慢之别，其症也变化多端，其适应方证也就很多，如四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，也为表虚里饮，为防己黄芪汤的适应方证；如腰背痛，四肢肿，头晕，心悸，病在半表半里，而呈血虚水盛，为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证；如病久阳衰出现四肢肿冷，小便不利，少腹不仁，呈阳衰水停，为八味丸方证……具体方证很多，要在临床上细辨。

胡先生认为，该方不但能改善临床症状，而且能改善肾功能，这种经验之谈，确非虚言。

另，名医刘渡舟先生有一治溢饮案：吕某，男，46岁。病四肢肿胀，肌肉酸痛已十几天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，面色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻，脉浮大。按溢饮证治疗。

麻黄12g，生姜9g，生石膏30g，苍术12g，大枣7枚，炙甘草6g，2剂。服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原方加桂枝、薏苡仁、茯苓皮等，又服2剂而愈。

案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，用越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，病人身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点，亦可参考。