颈内动脉系

颈内动脉在相当于甲状软骨上缘或第4颈椎水平发自颈总动脉。在颈部上升,无任何分支,直达颅底。然后穿颞骨岩部颈动脉管,在破裂孔上方进入颅内,弯曲向前通过海绵窦,前进至蝶骨小翼前床突内侧处,穿海绵窦壁的硬脑膜,然后穿蛛网膜,进入蛛网膜下隙,再向后上方弯曲,发出眼动脉,在脑底面前穿质附近,发出脉络膜前动脉和后交通动脉后,分为大脑前动脉与大脑中动脉两大终末支。根据临床上正常颈内动脉造影,颈内动脉颅内段按X线解剖可分为5段。①岩骨段(C1):行于颞骨岩部内,走行方向由后外至前内;②海绵窦段(C2):行于海绵窦内,走行方向由后向前;③虹吸弯段(C3):由海绵窦段移行为床突上段的转折处,呈“C”形走向;④床突上段(C4):位于前、后床突连线的稍上方,走行方向由前向后;⑤终段(C5):参与组成大脑动脉环。

(一)大脑前动脉

大脑前动脉在视交叉外侧,正对嗅三角处,由颈内动脉发出,最初该动脉近水平位自后外向前内越过视神经上方至视交叉上方,此前交通动脉与对侧同名动脉相连,随后,本干进入半球间裂上升,贴附于半球内侧面,再绕胼胝体膝,沿胼胝体上面,走行于胼胝体沟内,由前向后直达胼胝体压部前方,本干斜向后上成为楔前动脉而终。大脑前动脉在脑底起始段发出中央支,在大脑半球内侧面沿途发出主要皮质支。

中央支发自大脑前、中、后动脉的近侧段及大脑动脉环,为细短支,呈直角穿入脑实质,供应间脑、基底核和内囊。中央支在低等动物被认为是终动脉,在人可能有毛细血管前的吻合,但一旦主要血管阻塞或缺血,很难维持其正常的血液循环。

中央支以大脑动脉环为中心,分为前内侧群、后内侧群、前外侧群和后外侧群。前内侧群发自大脑前动脉环部与前交通动脉,供应尾状核头部、下丘脑视前区、视上区和穹窿柱等;其中的纹状体动脉(又称Heubner返动脉)大多在前交通动脉水平,从大脑前动脉的外侧壁发出,先为一单干,返回向后,在颈内动脉分叉处(分成大脑前、中动脉)的上方至前穿质,在此发出1~5细支,垂直穿入前穿质,供应尾状核头的腹侧和壳核前部及内囊前肢前端的下部。后内侧群起自大脑后动脉环部与后交通动脉,有些小支直接起自颈内动脉终末段,经后穿质进入脑实质,供应垂体、漏斗、下丘脑灰结节、下丘脑乳头体区和丘脑底部、中脑被盖中缝区、红核和大脑脚的内侧部。前外侧群又称豆纹动脉,是大脑中动脉在前穿质附近以直角发出的许多细支,在蛛网膜下隙走行一段距离后,穿前穿质,分布到尾状核头的一部分和尾状核体、壳核中部、苍白球的外侧部以及内囊前肢后上部、内囊膝部的背外侧和内囊后肢背侧部,还供应外囊和屏状核。后外侧群主要起自动脉环外侧端的大脑后动脉,有的分支穿入内、外侧膝状体和丘脑枕;有的分支较长,穿过内、外侧膝状体之间,沿丘脑后外侧上行,分布至丘脑外侧核群。皮质支在大脑半球内侧面沿途发出(图1-1,图1-2)。

图1-1　大脑前动脉造影侧位

主要分支

1.眶额动脉 发自大脑前动脉的上升段,分支供应额叶眶回内侧部与直回。

2.额极动脉 在胼胝体膝部附近发出,行向前上,分支供应额叶前部和额极,并越过大脑半球前内侧缘供应额极外侧面。

图1-2　大脑前动脉造影前后位(左侧)

3.胼胝体周围动脉 可视为大脑前动脉的主干,行于胼胝体沟内,沿途向下发出若干细支,供应胼胝体,向上依次发出额叶前、中、后内侧支及旁中央动脉,供应扣带回、额上回内面和中央旁小叶,并翻越半球背外侧面的上缘,供应中央前回和中央后回的上1/4处以及额上回和额中回的上缘。

4.楔前动脉 多为胼周动脉的直接延续,在胼胝体压部的稍前方,几乎直角弯曲向上至楔前叶,并越过半球上缘至顶上小叶,入顶枕沟。主要供应扣带回后部,楔前叶前2/3,顶上小叶和顶下小叶上缘。

一般放射诊断学、脑血管造影所提到的胼缘动脉,实际上是指额叶前、中、后内侧支的共干,它们行于扣带沟内,末端向后上终于扣带支。此动脉亦为大脑前动脉双干型的上干,而胼周动脉为双干型的下干。

总之,大脑前动脉皮质支供应直回、眶回内侧部,半球内侧面顶枕沟以前的皮质和胼胝体,在背外侧面达中央前、后回的上1/4处,以及额上回和额中回上缘,顶上小叶和顶下小叶上缘。

临床意义:

1.大脑前动脉的闭塞 大脑前动脉闭塞较为少见。动脉闭塞后是否出现症状,取决于闭塞部位以及侧支循环的情况。

(1)大脑前动脉在前交通动脉之前闭塞:临床不出现任何症状,因为闭塞侧大脑前动脉远侧段供应可通过前交通动脉从对侧大脑前动脉获得血液供应。

(2)大脑前动脉在前交通动脉和Heubner返动脉之间发生闭塞:通常有明显的症状产生。典型的临床症状有以下几个方面:①对侧中枢性偏瘫,特点是下肢重,头面及上肢轻,有的仅有中枢性下肢瘫痪,常有共济失调;②对侧下肢感觉障碍;③轻度膀胱和直肠括约肌障碍,主要表现为排尿困难;④精神症状。

(3)当一侧大脑前动脉缺失,由另一侧大脑前动脉供应两侧大脑半球内侧面及部分背外侧面时,可因大脑前动脉的闭塞使两侧的旁中央小叶受累,而出现双下肢瘫痪和感觉障碍,并常有严重的尿潴留,此时要注意与脊髓病变造成的截瘫相鉴别。

上述临床表现实际是胼周动脉、胼缘动脉和Heubner返动脉同时受阻的表现。

2.大脑前动脉分支的闭塞

(1)胼周动脉主干闭塞:如胼周动脉与大脑中动脉和大脑后动脉间没有足够的侧支吻合,这时由于旁中央小叶的缺血或梗死,常导致对侧下肢瘫痪和感觉障碍,以及膀胱和直肠轻度障碍。胼周动脉闭塞常不产生偏瘫及失语症。

(2)Heubner返动脉阻塞:由于内囊膝和后肢前部缺血或梗死,可使对侧面下部表情肌、舌肌以及上肢肌的上运动神经元瘫痪,但瘫痪程度常较轻微。由于内囊前肢缺血或软化,可引起额性共济失调。如果优势半球侧动脉闭塞,则可能出现智力障碍。

(3)旁中央动脉闭塞:表现为对侧下肢瘫痪和感觉障碍,可兼有膀胱直肠功能障碍。

(4)额眶动脉阻塞:由于侧支循环丰富,其供应区虽有短暂的循环障碍,但临床无表现。如果出现症状,通常为短暂的对侧肢体共济失调、肌张力降低、腱反射亢进和强握反射。

(二)前交通动脉

前交通动脉跨过大脑纵裂前部连接两侧大脑前动脉,有时可见两条。除发出前内侧中央支外,还至供应视交叉、终板、下丘脑、嗅皮质区。此外,还发出几条穿支,分布于穹窿、胼胝体膝部、隔区和扣带回等。

临床意义

1.前交通动脉发育良好者,一侧大脑前动脉阻塞时,缺血性损伤较小。反之,则可出现明显的缺血性损伤症状。

2.前交通动脉也是动脉瘤的好发部位。

(三)大脑中动脉

大脑中动脉可作为颈内动脉的直接延续,不参与大脑动脉环的组成。该动脉自颈内动脉发出后,向外侧横过前穿质,在此发出很多中央支,然后经颞叶和脑底面的深裂隙,进入大脑外侧沟,主干贴附于岛叶表面,在岛叶与颞叶之间斜向后上,以角回动脉终止。

皮质支的主要分支见图1-3,图1-4。

1.眶额动脉 从总干或上干发出,于外侧沟深面浅出,向前上方行,供应眶回外侧半、Broca区(三角区与岛盖部)及额中回前部。

2.中央前沟动脉 从总干或上干发出,经外侧沟深面浅出,然后斜向后上,供应岛盖后部、额中回后部及中央前回前部下3/4皮质。此动脉的分支最终入中央前沟,并恒定地随此沟上升,故此动脉可作为中央前沟的定位标志。

3.中央沟动脉 从总干或上干发出,经外侧沟深面浅出,多跨过封锁中央沟下部的脑回,随后沿中央沟上行,分布于中央沟两岸中央前、后回的中下3/4皮质。此动脉与中央沟有显著的恒定关系,可借此作为中央前、后回的标志。

图1-3　大脑中动脉造影侧位

图1-4　大脑中动脉造影前后位(左侧)

4.中央后沟动脉或顶前动脉 从总干或上干发出,经外侧沟深面浅出,沿中央后沟上升至上部,弯曲向后深入顶内沟,分支供应中央后回下3/4和顶内沟前部上、下缘的皮质。

5.顶下动脉或顶后动脉 此动脉通常为双干型上支的终末支,也可以从下干发出,经外侧沟后支上升,并越过缘上回,深入至顶内沟。主要供应缘上回及顶上小叶下缘皮质。

6.颞极动脉 多由大脑中动脉主干或下干在进入外侧沟以前发出,先向外上,绕至颞极凸面然后分支供应颞极内外侧面。有时颞极动脉是颞叶前动脉的一个分支。

7.颞叶前动脉 从总干或下干发出后斜向外后,越过颞上回前部再斜向后下,分布至颞上、中回前部和颞下回上缘。

8.颞叶中动脉 从总干或上干发出,经外侧沟深面浅出,在颞叶中部越过颞上回,进入颞上沟斜向后下,分布于颞上、中回中部和颞下回上缘。

9.颞叶后动脉 从总干或上干发出,经外侧沟深面,于外侧沟后端浅出,越过颞上回斜向后下,有时可伸展达枕外侧沟。主要供应颞上、中回后部和颞下回后部的上缘,也可分布到枕叶外侧面。

10.角回动脉 作为大脑中动脉的终末支或双干型下干的终支,是大脑中动脉皮质支中最恒定的一支,先在外侧沟深面行走一段,然后浅出,沿颞上沟后端越过角回至顶内沟后部。供应角回和顶上小叶后部下缘皮质,有时可伸展至顶枕沟外侧端。

总之,大脑中动脉广泛分布于大脑半球背外侧面,包括额中回以下,中央前、后回下3/4,顶上、下小叶,颞上、中回、颞下回上缘,颞极内、外侧面,岛叶皮质以及枕叶枕外侧沟以前的皮质区。其中涉及运动区、运动前区、体感区、听区以及联络区。

临床意义:

1.大脑半球皮质上许多重要中枢由大脑中动脉供应,加上大脑中动脉还发出分支供血部分内囊和基底核。因此大脑中动脉闭塞后,临床上常会产生广泛的症状。

2.由于颈内动脉发出大脑前动脉之后,自然延续为大脑中动脉,因此,大脑中动脉及其分支因栓塞(如风湿性心脏病、心房纤颤时瓣膜上栓子的脱落、颈内动脉壁上粥样硬化斑块或血栓脱落所致的脑栓塞等)造成血管闭塞的概率比其他动脉高。

3.大脑中动脉主干闭塞

(1)大脑中动脉起始段闭塞:由于大脑中动脉起始段先发出若干条细小的中央支,然后再发出皮质支,因此大脑中动脉起始段闭塞表现为皮质动脉和中央动脉同时出现血液供应中断,导致以颞叶为主的大片脑组织坏死软化。

大脑中动脉起始段闭塞临床主要表现为对侧上、下肢体完全性偏瘫及感觉障碍,偏盲和中枢性面舌瘫。若发生于优势半球侧,还多伴混合性失语。严重者可出现高颅压,甚至发生脑疝死亡。其中对侧中枢性偏瘫的特点是上、下肢瘫痪同等程度,这是由于中央前回运动区和经内囊的视锥细胞同时受累的结果;对侧偏身感觉障碍为中央后回感觉区受累的结果;对侧同向偏盲是大脑中动脉在少数情况下尚供应视辐射导致视辐射受累的结果;失语,通常只当病变发生在优势半球侧时才可能发生,主要是优势半球额下回后部运动性语言中枢区和颞上回后部听觉性语言中枢区受累的结果。

(2)大脑中动脉发出中央支之后主干闭塞:阻塞发生在中央动脉分出之后,则坏死软化灶主要在皮质,患者患侧半球的外侧面可发生广泛的缺血或软化。最明显区为大脑外侧沟周围的皮质,而大脑半球外侧向边缘地区的皮质则较少见,这是因为边缘地区皮质的血液供应不仅来自大脑中动脉,还来源于大脑前、后动脉。但当脑血流灌注压过低或脑血流量减少时,大脑前、中、后动脉交错地带也可发生分水岭脑梗死。由于供应内囊的中央支未发生闭塞,故内囊并没有坏死软化灶。

大脑中动脉发出中央支后主干闭塞的症状通常为“两偏”,即偏瘫和偏身感觉障碍,偶有偏盲。偏瘫的特点是头、面、上肢完全瘫痪,而下肢轻度瘫痪;偏身感觉障碍也具有相同的特点,即头、面、上肢感觉障碍重而下肢轻。这是因为大脑中动脉皮质支供应的范围为中央前、后回下3/4,恰为头、面及上肢运动和感觉投影区,而支配下肢运动和浅深感觉的中央前、后回上1/4及旁中央小叶,则由大脑前动脉供应,故很少发生缺血或梗死。损害如发生在优势半球,也可出现混合性失语、失写、失读以及运用不能等,这是由于额下回后部运动性语言中枢区、颞上回后部听觉性语言中枢、额中回后部书写中枢、角回视觉性语言中枢以及缘上回运用中枢分别受累的结果。

4.大脑中动脉中央支闭塞:大脑中动脉的中央支为数条细小动脉血管,动脉闭塞后,患者临床表现为不完全内囊受损,即对侧上下肢产生同等程度的中枢性瘫痪,但多数没有偏身感觉障碍和偏盲。这是因为:内囊上3/5,相当于锥体束通过处,为豆纹动脉供应;而内囊下2/5,相当于浅深感觉传导束和视辐射通过处,由脉络膜前动脉供应。

5.大脑中动脉皮质支闭塞

(1)眶额动脉闭塞:主要供血额叶眶部外侧半以及额下回,由于该动脉供应额下回后部,即Broca区受累。因此,优势半球的该动脉发生阻塞可出现运动性失语。

(2)前中央动脉闭塞:该动脉供血额中回后部、额下回后部(主要是盖部)及中央前回下3/4皮质。此动脉分支最终进入中央前沟,并恒定地循此沟至上端,故此动脉可作为中央前沟定位标志。动脉闭塞后可引起对侧面肌及舌肌瘫痪,可伴对侧上肢轻瘫。损害若发生在优势半球可有运动性失语。

(3)中央动脉闭塞:主要供应中央沟两旁下3/4的皮质。此动脉与中央沟有显著恒定关系,可借以确定中央前、后回。动脉发生阻塞,可出现以对侧上肢为主的瘫痪,可伴感觉障碍。由于该动脉的供给区即中央前、后回下3/4的皮质,常有极丰富的来自大脑前动脉的侧支吻合,故动脉闭塞的症状常不一定,若出现的偏瘫和偏身感觉障碍,也仅以头面和上肢较为严重。

(4)顶前动脉闭塞:主要供血中央后回下3/4及顶间沟前部上、下缘的皮质。此动脉全程与中央后沟与顶间沟关系密切,可借以确定中央后沟、顶间沟以及中央后回和顶上、顶下小叶。动脉发生阻塞,出现以头面、上肢为重的对侧偏身感觉障碍,可伴轻度相应肢体力弱和命名性失语。

(5)顶后动脉闭塞:主要供应缘上回(在优势半球侧此回为运用中枢)及顶上小叶下缘皮质。闭塞后如果损害发生在优势半球可发生运用不能或失用症。患者表现为运用物件的动作不能。

(6)角回动脉闭塞:主要供血角回(在优势半球侧为视觉性语言中枢)及顶上小叶后部上缘皮质。优势半球的该动脉阻塞时,患者可有失读症,也可发生命名性失语症、失认症(丧失左、右侧的辨认)、失算症、失指症等,此动脉管径较粗,在颈内动脉闭塞时,外科常将此动脉与颞浅动脉的分支吻合即颞浅动脉大脑中动脉吻合术,以改善梗死区的血液供应。

(7)颞后动脉闭塞:主要供应颞上回后部(在优势半球侧为听觉性语言中枢)以及颞中回和颞下回后部的血液。闭塞后主要表现为感觉性失语。

由于顶后动脉、角回动脉和颞后动脉尚供血皮质深面的视辐射,故以上三支动脉闭塞后,除各产生相应皮质损害症状外,均可出现对侧同向偏盲。

(四)颈内动脉其他分支

1.眼动脉 起自颈内动脉穿出海绵窦硬膜处,伴视神经穿视神经孔入眶。其较大的分支为视网膜中央动脉,该动脉穿入视神经并在视盘处分为视网膜颞侧上、下和鼻侧上、下四支动脉,供应视网膜和眼球的血液。

临床意义:

(1)由于眼动脉的分支与颈外动脉有吻合,眼动脉的眶上动脉与颞浅动脉;鼻背支与面动脉分出的内眦动脉和鼻后动脉;泪腺动脉与上颈动脉的额深前动脉;泪腺动脉的脑膜回返支与上颌动脉的脑膜中动脉的前支等。因此,颈内动脉阻塞后,眼动脉与颈外动脉的各吻合支代偿性增粗,使颈外动脉的血液经眼动脉会流入颅内,并分流至大脑中动脉和大脑前动脉。故一旦颈内动脉阻塞,该侧眼动脉可以迅速建立一条直接通路,形成侧支循环。

(2)视网膜中央动脉是全身惟一通过检眼镜可直接进行观察的动脉,常用来判断动脉硬化的程度,如发现这条动脉硬化,可间接反映脑动脉和全身动脉的硬化。

(3)由于眼动脉是颈内动脉的直接分支,所以测量眼压可以间接了解颈内动脉的压力,有辅助诊断脑血管病的作用。

(4)视神经视锥细胞综合征:当颈内动脉阻塞累及眼动脉时,其典型表现是同侧眼视力障碍和对侧肢体偏瘫。由于侧支循环迅速建立,临床征象可很快消失,少数患者可留下视力障碍或视神经萎缩等后遗症。

2.后交通动脉 在动眼神经上方起自颈内动脉并向后走行,同大脑后动脉相吻合。通常比较小,但有的也较大,以致似乎大脑后动脉是来自颈内动脉而不是来自基底动脉。两侧后交通动脉管径常常不等,在它的后半部发出数支小的中央支,同来自大脑后动脉的中央支一起穿过后穿质供应丘脑内侧面和第三脑室壁。

临床意义:

(1)当后交通动脉发育良好时,可以作为一个通道,血流方向视颈内动脉和椎-基底动脉的压力而定,来平衡颈内动脉系统与椎-基底动脉系统的压力。一般情况下这两个系统的血液不混合,但若某一系统因阻塞而致压力降低,则血流可通过这一通道灌注到另一系统,由此引发的临床征象通常称为盗血综合征。

(2)后交通动脉是动脉瘤最常见的好发部位,约占颅内动脉瘤的50%。由于后交通动脉走行横过动眼神经,因此发生后交通动脉瘤时很容易引起动眼神经完全或不完全麻痹,有时还有展神经麻痹,当中央支(供血丘脑底核)闭塞时,可出现对侧半身舞蹈症。

(3)后交通动脉被认为是组成Willis环各动脉中变化最多者。Willis环是脑侧支循环的一个重要结构。病理情况下(如一侧颈内动脉阻塞),Willis环能在多大程度上发挥代偿作用,很大程度上取决于后交通动脉的变异和发育情况。发育不良时,一侧后交通动脉可呈一细干,管径在1.0mm以下,甚至一侧后交通动脉缺失,其代偿作用是有限的。

(4)后交通动脉的变异主要由管径粗大,几乎与大脑后动脉等粗。有的后交通动脉不是一条动脉干,而是由大脑后动脉和颈内动脉发出的一些细支,并在行程中再分成更小的细支,最后互相吻合成一丛状。

3.脉络膜前动脉 在后交通动脉稍上方,自颈内动脉发出,行于颞叶沟回与大脑脚之间,沿视束上内侧向后外达外侧膝状体附近,分为多个小支,其主干沿海马裂进入侧脑室下角,分布于侧脑室脉络丛组织。其分支达颞叶皮质、视束、大脑脚、纹状体以及内囊的一部分。

临床意义:

(1)脉络膜前动脉自颈内动脉起到侧脑室下角止。在蛛网膜下隙行程较长,管径较细,因此该段较易发生阻塞。一旦发生阻塞则引起相应供血区的缺血或梗死,可产生同侧象限性偏盲(为内囊后2/5相当于视放射的纤维)、偏瘫(大脑脚底)、半身感觉减退(丘脑皮质束)。由于代偿好,症状常常短暂,但偏盲可能是持久的。

(2)脉络膜前动脉在小脑幕切迹部位受压,可能引起海马及嗅沟硬化,被认为是颞叶癫的原因之一。

(3)用银夹阻断脉络膜前动脉,发现部分帕金森病患者临床症状有所缓解,是否可代替视丘和苍白球定位手术,有待进一步研究。

(4)脉络膜前动脉和脉络膜后动脉之间有较丰富的吻合,吻合处主要在:①视束表面;②外侧膝状体;③侧脑室脉络丛。一般脉络膜前动脉多与脉络膜后动脉的粗细成反比。因侧支循环丰富,视束、额叶、外侧膝状体、视丘、中脑等的梗死较少。