(一)失语症
1.检查方法 患者视力须无明显障碍,精神状态正常,并排除因咽、喉、唇、舌及面部表情肌运动障碍而引起的发音及构音困难。检查环境要安静,并避免疲劳。
(1)听:和患者交谈,内容由简到繁,观察患者对言语的理解程度和谈话情况,必要时嘱患者做各种动作,以了解患者对动词或名词的理解能力。
(2)说:观察患者能否自动发言,注意其词汇多少及语句是否流畅。
(3)视:注意患者对文字的理解,如用文字嘱患者完成各种动作等。
(4)写:注意患者能否写字,嘱其抄写或听写。
(5)检查患者对名词的记忆能力:可示以各种物体,注意患者能否说出其名称。如患者说不出时,可告以正确的名称,观察其能否分辨。
(6)检查各语言中枢彼此之间的联系:如注意患者能否抄录(视-写)、听录(听-写)、重复别人的语言(听-说)、依嘱咐选择物体(听-视)、示以某种物件让患者说出名字或读念文字(视、记忆-说)等。
2.分类及临床意义 关于失语症的分类,各家意见不一,一般分下述数种。
(1)运动性失语:发生于运动性语言中枢受损时。患者发音和构音功能正常,但言语表达困难或不能,患者不能说出想说的话,但能听懂别人的讲话。轻者言语缓慢或简单,常讲错或丢字,词汇贫乏;重者只能说一些单词,甚至只是一些不能理解的单音。其他表达方式如表情、手势等也减少,书写能力多同时受损,因此患者既不能说又不能写,难以表达出自己的意思。
(2)感觉性失语:发生于听觉性语言中枢受损时。患者丧失了理解语言的能力,听到的词和句不能与相应的形象、概念或事物联系起来。轻者仅能听懂简单的生活用语,重者对任何言语甚至手势均不能理解,患者不能理解问他什么或要他做什么,同时自己的语言表达功能也发生障碍,虽能讲话但不能觉察自己语言的缺陷,因此其语言错乱而无法让人听懂(错语症),严重时甚至成为一连串词句的堆积。由于阅读中枢、书写中枢均与听觉性语言中枢密切联系,所以常合并阅读和书写障碍。因为患者既不能理解别人的语言,自己讲的话又难以使人理解,同时又不能阅读和书写等,所以和这种患者交谈极为困难。
(3)失读症:发生于阅读中枢受损时。患者阅读能力丧失。由于不能自己觉察书写中枢的缺陷,所以在书写时常可出现很多错误(错写症),严重时不能识字也不能写字犹如文盲。
(4)失写症:为书写中枢损害的症状。轻者仅丧失书写能力,却保留着其余的语言功能(能说、能听、能识字)。重者常和运动性失语症同时存在(不会说,也不会写)。
(5)命名性(健忘性)失语:为颞后部和顶叶下部受损害的症状。患者对物体的名称失去记忆,但对物体的性质、用途仍然熟悉。患者说、听、读、写的能力不受影响,但说话时常常“忘”词,句中很少用名词。如示以物体,则不能说出其名称而仅能描述其用途和特征;若告知其名称,如果正确则患者表示同意而立刻命出,如果不正确则加以否定。颞枕部的损害可引起视觉性健忘性失语,患者在用手触摸该物后可恢复记忆,常伴有失读与失写症。
命名性失语与早期听觉性或运动性失语不易鉴别,凡告知患者被遗忘的名称后,如不能立即辨认是否正确,则为感觉性失语;如不能很快随之命出者,则为运动性失语。
(6)混合性失语:由于语言中枢在大脑皮质内有广泛而密切的联系,故皮质的损害几乎不可能只引起某一单纯型的失语,而常为混合性失语。皮质下联络纤维的损害有时可产生单纯型失语。在老年最常见的原因为脑卒中,特别是血栓形成。脑出血的病灶常发生在大脑半球深部而较少在皮质或皮质下区,故引起失语者较血栓形成者少。
(二)失用症
人类正确地使用工具或完成某一有目的性的动作是在整个大脑皮质的指导下来完成的。但是临床资料证明,在大脑半球的一定区域发生脑卒中后,患者虽无肢体瘫痪或共济失调等运动障碍,但不能按一定次序正确地完成某些日常动作,谓之失用症。其“中枢”主要在优势半球顶叶缘上回和同侧的运动区,并通过胼胝体和对侧的运动区联系。
1.检查方法 患者智力应正常,能正确理解语言,无肌肉瘫痪、不自主运动及共济失调等运动障碍。
(1)先观察能否完成简单的日常动作,如拍手、握手、敬礼、持筷等。再观察能否正确地使用日常物品,如刀、剪、勺、茶杯等。
(2)嘱做一些模仿动作,如梳头、敲门、洗脸、穿衣等。再嘱做一些复杂动作,如洗碗、盛饭、吸烟、穿衣、系扣以及贴信封邮票等。
2.分类及临床意义
(1)运动性失用症:常见于上肢,患者没有运动障碍,但一些日常习惯性动作笨拙不灵,精细动作(穿针、缝纫等)不能完成。严重者不能持筷、系扣等。常见于皮质运动区或运动前区受损时,患者虽有轻度偏瘫,但按其无力程度决不至引起如此严重的动作困难。
(2)观念性失用症:在进行复杂动作时,患者没有完整的观念,丧失“计划能力”,致使整个动作失去条理或顺序,常用一些其他动作来代替正确动作,极似“心不在焉”,如让患者吸烟,则患者可将烟卷自烟盒内取出,放在口中,拿起火柴,但却将火柴也放在口中,或将火柴在脚上擦划等。通过模仿仍可正确完成这一动作。常见于双侧皮质弥散性损害。
(3)观念运动性失用症:为运用中枢的损害所引起。患者并无肢体瘫痪、共济失调或感觉障碍,但不能按一定顺序来完成一些有目的性的习惯动作(如举手敬礼、摆手示意)或使用日常用品(如碗筷、火柴)等。如让患者握拳而他却摆手,让患者握手而他却双并拢立正。模仿动作也不能完成。患者常因进行动作时深感困难而不愿做任何动作。这种情况在临床上较前二者多见,常见于优势半球缘上回损害时。如病变较小,则仅产生右侧肢体失用。如病变较大,则可造成双侧肢体失用。少数患者在胼胝体损害时可产生孤立的左手失用,这可能与由左侧缘上回到右侧运动区的联络纤维在经过胼胝体时受到损害有关。
上述为典型的失用症。临床所见的失用症多为混合性。由于其症状常为一过性,且易被失语、瘫痪等症状所掩盖,故临床意义不大。
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