(一)《中国脑血管病防治指南》(2004)中有关静脉溶栓治疗的适应证与禁忌证
1.适应证
(1)年龄18-75岁。
(2)发病在6小时以内。
(3)脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较严重(NIHSS7~22分)。
(4)脑CT已排除颅内出血,且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。
(5)患者或家属签署知情同意书。
2.禁忌证
(1)既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有脑梗死或心肌梗死史,但陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征者除外;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。
(2)严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。
(3)体格检查发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。
(4)已口服抗凝药,且INR>1.5;48小时内接受过肝素治疗(APTT出正常范围)。
(5)血小板计数<100×109/L,血糖<2.7mmol/L(50mg/ dl)。
(6)血压:收缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg。
(7)妊娠。
(8)不合作。
(二)美国《缺血性卒中患者的早期处理指南》(2007)关于rt-PA静脉溶栓治疗的患者选择标准
1.神经功能缺损由缺血性卒中引起。
2.神经体征不能自然恢复。
3.神经体征较严重且非孤立性。
4.神经功能重度缺损的患者慎用。
5.排除蛛网膜下腔出血。
6.症状出现3小时内进行治疗。
7.过去3个月内无头部创伤和卒中病史。
8.过去3个月内无心肌梗死。
9.过去21天内无胃肠道或泌尿道出血。
10.过去14天内无重大手术。
11.过去7天内无不可压迫部位的动脉穿刺。
12.既往无颅内出血史。
13.血压不高(收缩压<185mmHg且舒张压<110mmHg)。
14.体格检查时无活动性出血或急性创伤(骨折)的证据。
15.未口服抗凝药;如口服抗凝药,INR应≤1.7。
16.过去48小时内如曾接受肝素治疗,APTT应在正常范围。
17.血小板计数≥100×109/L。
18.血糖浓度≥2.7mmol/L(50mg/dl)。
19.无发作后遗留神经功能缺损的癫
性发作。
20.CT排除多个脑叶梗死(低密度范围>1/3大脑半球)。
21.患者或家属理解治疗的潜在风险和益处。
美国《缺血性卒中患者的早期处理指南》(2007)未提及静脉溶栓治疗患者的年龄范围。2008年美国胸科医师协会抗栓与溶栓治疗循证临床实践指南(第8版)建议进行静脉溶栓治疗的患者年龄≥18岁。欧洲卒中组织《缺血性卒中与短暂性脑缺血发作处理指南2008》则认为在经过选择的18岁以下和80岁以上的卒中患者中,也推荐进行静脉rtPA溶栓治疗,尽管这超出了目前欧洲的标准(Ⅲ级推荐,C级证据)。
(三)2009年AHA/ASA对发病在3~4.5小时的脑梗死患者静脉溶栓的建议
适应证与上述静脉溶栓的适应证相似,但如果有以下情形者禁止溶栓:年龄>80岁,口服抗凝药物并且INR值≤1.7,基础水平NIHSS评分>25,既往有脑卒中病史同时合并糖尿病。因此,对于3~4.5小时这一治疗时间窗,所有正在口服抗凝药物的患者,不管INR值如何,都应该排除在外。
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