影响溶栓疗效的因素

溶栓药的疗效主要体现在血管即刻再通率上,目前认为,SK、UK、tPA三者的差别不大,与急性心肌梗死溶栓治疗的即刻再通率相近。为提高血管即刻再通率,可通过提高用药量的方法,但有可能增加并发颅内出血的发生率;而通过提高溶栓药的输注速度或浓度,缩短输注时间,有助于解决提高血管即刻再通率与并发颅内出血发生率增高的矛盾。

影响溶栓效果的主要因素如下。

1.溶栓时机 前已述及。溶栓治疗开始越早,溶栓效果越好。患者脑血管侧支循环建立的情况、梗死的类型、血压、内脏功能状况等都可能影响到时间窗,换言之,这些因素都可以影响脑细胞对缺血的耐受能力,所以,不同个体即使在同一起病时间内进行溶栓,效果也可能有差异。

2.溶栓药物 tPA是目前惟一经过大规模随机试验证实在急性脑梗死溶栓治疗中确实有效的药物。UK虽然在我国进行了随机、双盲、多中心的临床试验证实有效,但尚未在国际上得到普遍公认。tPA剂量过低,血管再通率也低,溶栓效果差;而剂量过高,则可能导致出血。ECASS的脑出血发生率(19.8%)远高于NINDS的结果(6.4%),被认为与ECASS的tPA用量较大(1.1mg/kg)有关。

3.溶栓途径 静脉用药或动脉用药何者溶栓效果更佳,还需进一步临床研究来确定。

4.是否同时采用脑保护措施 近年来,国内外学者已开始认识到溶栓治疗合并脑保护治疗的重要性。脑缺血损害是一个多因素、多机制、多环节的恶性连续过程,单纯依靠一种药物或治疗方法就期望能逆转整个损害过程是不可能的。脑保护治疗能延长脑细胞耐受缺血的时间和增强脑细胞在溶栓复流后复杂的病理生理过程中的生存能力,大大提高溶栓治疗的效果。

5.动脉闭塞的部位 Sasaky等发现大脑中动脉(MCA)和基底动脉(BA)的再通率明显高于颈内动脉(ICA)。Theron等则观察到ICA皮质支闭塞累及豆纹动脉者,57%效果良好,23%效果不良;而无豆纹动脉闭塞者,75%效果良好。结果可能与豆纹动脉供血、侧支循环的建立有关。Zeumer等认为MCA近端闭塞比单支闭塞疗效好。M型闭塞即TCA虹吸部、MCA第一段(M1)和大脑前动脉(ACA)第一段的闭塞患者死亡率常较高,疗效差。可能是由于血栓大,需较长时间从虹吸部溶解血栓,再进入M1,有时由于解剖上的原因,侧支循环无法迅速建立,而颈动脉的延迟开放又造成时间上延误。颅内外颈动脉的闭塞和不累及豆纹动脉的皮质支堵塞,由于侧支循环的建立使缺血状况相对较轻,故溶栓效果较好。

6.血栓类型 纤溶药可能对纯血小板栓子不起作用。陈旧性血栓中纤维蛋白因血栓收缩等结构发生变化,tPA对其作用较小,加上纤溶酶含量少,故溶栓效果差。含胆固醇、钙质但缺乏纤维蛋白的血栓,以及动脉粥样硬化性血管狭窄伴发小血栓,溶栓效果亦差。椎-基底动脉(VBA)闭塞的溶栓以BA尖型再通率高, VBA中部、尾部、结合部则低,这可能是因BA尖部多为心源性栓子,而其他部位多为动脉源性血栓难以溶解所致。