扩血管治疗

脑血管闭塞时,通过扩张血管,可增加脑血流,从而减轻脑缺血。这似乎是扩血管治疗用于脑梗死的理论依据。由于为数不多的几个随机对照临床试验没有显示脑梗死早期(7天内)使用血管扩张药能改善卒中的预后,所以目前的指南不推荐血管扩张药用于急性脑梗死患者。实际上,梗死病灶小、脑水肿不明显或脑水肿已消退的患者,可酌情选择使用血管扩张药,但下列情况禁忌:出血性梗死、颅内压明显增高、低血压等。中、重度脑梗死早期(一般是1~2周)不适宜进行扩血管治疗,因为:①此时梗死区脑组织水肿,扩张血管,增加脑血流,可能会出现过度灌注,加重脑水肿;②梗死区血供中断,呈缺血缺氧状态,葡萄糖乏氧代谢产生大量乳酸,脑血管被动扩张,此时给予扩张血管药物已不能使梗死区血管扩张,但能扩张梗死区外的血管,血流增加,相应的梗死区血流减少,可能出现所谓“脑内盗血”现象;③闭塞血管的血管壁已受损,扩张血管有可能使血流从破损的血管壁流出,造成出血转化。

近年的研究发现,部分脑梗死患者在急性期后梗阻死灶周围仍存在乏氧组织,可能是由于血管修复或增生不足导致脑组织缺血缺氧所致。对这类脑梗死患者使用血管扩张药,期望通过增强侧支循环,以获得较好的疗效,值得进行进一步研究。

常用的血管扩张药物主要有如下几类,其作用机制、适应证、禁忌证、用法、不良反应等如下。

1.黄嘌呤类

(1)己酮可可碱:为甲基黄嘌呤的衍生物。具有扩张周围血管、增加脑动脉及肢体毛细血管血流量、改善红细胞变形能力、降低血小板聚集等作用。用法:口服100mg,每日3次或缓释片400mg每日1~2次;注射剂300mg加入到250~500ml葡萄糖或生理盐水中静脉滴注,滴速控制在10mg/h以内。禁忌证:心肌梗死,严重冠心病,低血压,妊娠及哺乳期妇女。不良反应:恶心,呕吐,头晕,头痛,颜面潮红,心悸,低血压,心律失常等。

(2)尼可占替诺:可直接作用于小动脉,具有扩张周围血管、改善微循环和增加局部血流灌注的作用,还具有减轻红细胞聚集、降低血脂和短暂的溶解纤维蛋白作用。用法:口服100~ 300mg,每日3次(饭后);注射剂300~600mg肌内注射,每日2次;静脉滴注第1天:300mg,第2天起600mg,第7天起900mg,加入到5%葡萄糖或生理盐水500ml中,每日1次。禁忌证:急性心肌梗死,脑出血,二尖瓣狭窄,心功能不全。不良反应:颜面潮红,周身发热感,恶心,呕吐等。

2.α受体阻滞药

(1)双氢麦角碱:为天然麦角毒碱三种成分的氢化衍生物。除具有α受体阻滞作用外,还对中枢多巴胺、5-羟色胺和胆碱能系统有活化作用,可增加脑血流量和促进脑代谢,改善学习和记忆功能。用法:口服1mg每日3次,或缓释片2.5mg每日1~2次(就餐时服);注射剂0.3mg肌内或皮下或静脉注射,每日l~2次。禁忌证:严重低血压,心动过缓。不良反应:恶心,呕吐,腹胀,厌食,视物模糊,皮疹等。

(2)尼麦角林:为二氢麦角碱的半合成衍生物。可阻断α受体,降低周围血管阻力,增加脑血流量;促进中枢多巴胺递质的代谢,改善学习和记忆功能;还可抑制血小板聚集,改善血流动力学。用法:口服10~20mg,每日3次(空腹);注射剂4mg肌内注射或加入100ml生理盐水中缓慢静脉滴注,每日1~2次。不良反应:肌内或静脉注射后,偶有发生直立性低血压或头晕,大剂量用药时可发生心动过缓。

(3)丁咯地尔(甲氧吡丁苯):可阻断外周血管α受体,改善微循环,抑制血小板聚集,改善红细胞变形能力,并具有弱的钙拮抗作用,增加脑血流量。用法:口服150mg,每日3次;注射剂50~ 200mg加入到5%葡萄糖溶液或生理盐水500ml中静脉滴注,每日1次。禁忌证:脑出血,肝肾功能严重损害。不良反应:面红,恶心,厌食,头痛,头晕,心悸,瘙痒等。

3.5-羟色胺(5-HT)受体阻滞药 草酸萘呋胺:选择性地作用于血管平滑肌的5-HT受体,拮抗5-HT和缓激肽所诱导的血小板聚集,增加红细胞的变形能力,降低血液黏滞度,改善微循环。用法:口服100~200mg,每日3次;注射剂160~200mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水500~1000ml中缓慢静脉滴注,每日1次。禁忌证:严重心功能不全,心脏传导阻滞,肝肾功能障碍。不良反应:恶心,失眠,上腹疼痛,食管溃疡,药物性肝炎等。

4.磷酸二酯酶抑制药

(1)罂粟碱:抑制环核苷酸磷酸二酯酶的活性,通过松弛血管平滑肌使外周血管阻力下降,扩张冠状动脉和脑血管。用法:口服30~60mg,每日3次;注射剂30~60mg皮下或肌内注射,或60mg加入到5%~10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注,每日1次。禁忌证:房室传导阻滞,肝功能障碍,青光眼。不良反应:头晕,头痛,恶心,呕吐,面红,皮肤发红,出汗等,长期使用可导致成瘾。

(2)长春西丁:是从夹竹桃科植物长春花中提取的生物碱,通过抑制依赖钙的磷酸二酯酶活性,使环鸟苷酸(cGMP)的含量增加,松弛血管平滑肌。主要作用扩张脑血管,增加脑血流量,促进葡萄糖氧化;还能增强红细胞变形能力,降低血液黏滞度,抑制血小板聚集。用法:口服5~10mg,每日3次;注射剂10mg用5倍的生理盐水稀释后静脉注射或静脉滴注,每日3次。禁忌证:脑出血急性期,肝肾功能障碍,妊娠期妇女。

5.组胺H1受体激动药 培他司汀:能扩张毛细血管前括约肌,对脑血管、心血管、外周血管,特别是椎-基底动脉具有明显的扩张作用,可增加脑血管、前庭和耳蜗血管的血流量,但不增加微血管的通透性;还具有抑制血小板聚集、降低血液黏滞度和减轻迷路水肿的作用。用法:口服6~20mg,每日3次;注射剂20~ 40mg静脉滴注,每日1~2次。禁忌证:消化道溃疡,支气管哮喘,嗜铬细胞瘤,心功能不全,肝肾功能不全,妊娠期妇女和儿童。不良反应:口干,恶心,胃部不适,心悸,皮肤瘙痒等。