急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成。缺血半暗带是指介于正常脑组织与梗死组织之间,局部血流灌注明显下降,在20ml/(min·100g)以下时,脑细胞氧代谢降低,电生理功能异常但没有细胞膜离子泵的衰竭,半暗带区的脑组织可因进一步缺血而坏死和凋亡,也可因及时得到血流灌注而恢复。缺血半暗带理论是急性闭塞性脑梗死动脉内溶栓的理论依据,动脉内溶栓的目的就是尽快地溶解血栓,恢复缺血区半暗带脑组织的血流灌注,抢救处于可逆性损伤状态的神经细胞,挽救半暗带脑组织,恢复神经功能,最大限度地降低患者的病死率和致残率。
(一)适应证
1.年龄80岁以下,无重要脏器功能衰竭。
2.神经功能障碍的临床表现持续存在超过1小时,且比较严重(NIHSS7~22分)。
3.脑CT已排除颅内出血,且无低密度灶等早期脑梗死改变。
4.经初步出凝血功能检查无出血倾向。
5.颈内动脉系统发病时间在6小时之内,椎-基动脉系统的梗死可以适当延长。
6.部分因为心房颤动或其他原因造成的脑梗死。
7.患者或家属签署知情同意书。
(二)禁忌证
1.神经功能缺损轻微,如单纯感觉障碍或共济失调。
2.溶栓治疗前临床表现已明显好转。
3.CT、MRI显示有出血性梗死、颅内血肿、SAH表现。
4.血管造影示颈总动脉分叉处及其近心端大血管完全闭塞者。
5.近2个月内颅内或脊柱手术、外伤史。
6.近6个月内脑梗死史,但无明显肢体瘫痪表现的腔隙性脑梗死可不属此列。
7.近3个月内急性心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎、急性心包炎及严重心力衰竭。
8.近6周内外科手术、分娩、器官活检及严重创伤。
9.孕妇。
10.出血素质或出血性疾病,或出凝血检查异常。
11.颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤。
12.正在使用抗凝药。
13.高血压未得到控制,收缩压>200mmHg,或舒张压> 100mmHg。
(三)手术方式
1.一般采用局部麻醉。
2.股动脉Seldinger法穿刺,置6F动脉鞘,全身肝素化(维持ACT在250~300秒)。
3.置4F导管先行主动脉弓造影,再依次进行双侧颈总动脉、颈内动脉及椎动脉诊断性脑血管造影,找出与症状相关的责任血管,同时了解全面的侧支循环情况。
4.引导管置于合适位置,行放大诊断造影。
5.路径图引导下将微导管送至尽量靠近血栓部位,经微导管行选择性动脉溶栓。溶栓药可选择:尿激酶(UK)50万U/小时,或尿激酶原(ProUK)4.5mg/小时,或重组组织型纤溶蛋白酶原激活剂(rtPA)10mg/小时×2小时。灌注液体量:50ml/小时。
6.也可以将微导管在微导丝的引导下通过血栓,在血栓远端给药。
7.注药后每隔15~20分钟行血管造影检查1次,观察患侧脑动脉改变情况,直到血管再通或溶栓药达到最大剂量(UK170万U,rtPA100mg)。
8.溶栓后暴露的基础狭窄未必表明需要治疗,溶栓再通后是否即刻PTA或支架成形术应视责任血管的狭窄程度、侧支循环情况及是否出现血栓再形成来决定。
9.溶栓时间控制在2小时之内为宜。
10.留置动脉鞘。
(四)术后处理
1.控制血压稍低于160~180/100mmHg。
2.溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药,24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/日,共10天,以后改为50~100mg/日;24小时内再瘫痪者(排除脑出血)予以低分子肝素4000~5000U,每日2次皮下注射,7~10天,禁用普通肝素。
3.钙离子通道拮抗药治疗,防治由于导管或血栓刺激引起的血管痉挛,常用尼莫地平静脉微量泵入3~5ml/小时,维持3~5天。
4.扩容治疗,提高缺血脑组织周围的灌注,改善局部脑组织循环,常用20%清蛋白50~100ml/日静脉滴注,3~5天。
5.保留动脉鞘,术后24小时血管造影复查、头颅CT复查。
6.如果溶栓再通后即刻支架成形术者,术后应加强抗血小板药物治疗:氯吡格雷75mg/日,服用1个月;阿司匹林:300mg/日,可长期服用。
(五)术后并发症及处理
1.脑出血 术后颅内出血是溶栓治疗最危险和最主要的并发症,死亡率高达50%,可分为出血性梗死和脑实质出血。动脉内溶栓后引起颅内出血的机制主要是:脑梗死后缺血区血管内皮细胞破坏,血流再灌注后血液从损坏的血管漏出,或引起血管破裂;继发性纤溶亢进和止血凝血功能障碍;血流再灌注后可能因反射而使灌注压及颅内压增高。处理:严格掌握溶栓的适应证、禁忌证、时间窗、溶栓药物剂量和给药速度;立即停用抗凝治疗并用鱼精蛋白中和;停用抗血小板药并使用酚磺乙胺;视患者情况给予脱水治疗。
2.再灌注损伤 动脉溶栓血管再通后,缺血组织恢复血液供应,氧与葡萄糖等的供应恢复,脑组织的缺血损伤理应得到恢复。但实际不尽然,溶栓治疗存在一个有效时间即再灌注时间窗,如血管再通时间超过再灌注时间窗可引起再灌注损伤,继续加剧神经元损伤,目前普遍把这一超早期治疗时间窗定为6小时之内。对再灌注损伤的机制尚未充分认识,目前认为自由基代谢异常是其发生的重要原因。血流再通后,缺血组织恢复血液供应,但这些脑组织氧利用率低,过剩的氧与线粒体逸出的电子形成活性氧,使生物膜的不饱和脂肪酸发生过氧化反应,过氧化反应又产生更多的自由基,加剧脑水肿;再灌注损伤的另一个原因是“无再流”现象,即当血栓溶解后该血管或其远端的血管仍无血流流通,多数学者认为与白细胞聚集有关;再灌注损伤尚与局部兴奋性氨基酸合成增多、细胞Ca2+增多、超载Na+-K+-ATP离子泵衰竭等因素有关。目前尚无治疗再灌注损伤较满意的方法,要避免再灌注引起的脑组织损伤,关键是在时间窗内尽早进行溶栓治疗。若已发生再灌注损伤,可考虑使用自由基清除药、抗炎治疗、亚低温治疗等,可能有一定的治疗作用。
3.血管再闭塞 急性脑梗死溶栓治疗后血管再闭塞率为10%~20%,其机制尚未完全清楚。溶栓治疗血管再通后,暴露的基础病变和残余的血栓具有强烈的促凝作用;溶栓药除降解纤维蛋白和纤维蛋白原外,还激活因子Ⅴ和血小板,导致溶栓局部高凝状态,故短期很容易发生血管再闭塞。溶栓治疗后的抗凝和抗血小板治疗是防止再闭塞的主要措施。如果是术后即刻再闭塞,也可再次溶栓治疗,血管再通后行即刻血管内支架成形术,此时应特别注意时间窗和溶栓药总剂量。目前仅有一个试验证实重复溶栓可使初次溶栓血管再通后发生再闭的患者血管再通,而且重复溶栓脑出血的风险增加2倍。因此,目前不推荐重复溶栓。
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