脑室外引流术和枕下减压术

大面积小脑梗死(尚无统一的诊断标准,常采用梗死灶最大直径≥5cm作为标准)发生率较低,但具有极高的病死率。小脑梗死后由于梗死灶周围水肿压迫第四脑室或脑干背部,脑脊液循环受阻,脑室系统中脑脊液急剧增加引起急性脑积水,临床表现除小脑病变征外,还有脑干损害和高颅压症状。早期诊断,掌握手术适应证,及时进行减压手术,对于挽救生命、改善预后非常重要。

(一)适应证

1.经积极内科治疗病情仍逐渐恶化,由清醒转为嗜睡,有轻度神经功能障碍者。

2.嗜睡、昏睡或浅昏迷,有中度神经功能障碍者。

3.CT示第四脑室移位、脑积水、小脑梗死区最大直径在2cm以上。

(二)手术方式

1.脑室外引流术 一般采取非优势半球侧脑室枕角进行穿刺,持续脑室外引流。可直接在引流管上接测压管测量,有条件的可用颅内压监护仪监测颅内压力,根据颅内压的情况来确定拔引流管。

2.枕下减压术 全身麻醉,单侧病变者取侧卧位,双侧病变者取俯卧位,头固定。取正中或旁正中切口,枕后正中直切口,上至枕外粗隆,下至第4颈椎棘突水平。切开枕颈部皮肤后沿白线切外肌肉,暴露枕鳞及上段颈椎棘突。颅骨钻孔后咬除枕鳞部分骨质及枕骨大孔后缘形成直径约3cm大骨窗,向下并咬除寰椎后弓宽度约1.5cm,视扁桃体下疝位置决定是否咬除第2至第3颈椎棘突及椎板,“Y”字形切开硬脑膜,沿中线切开硬脊膜,显露小脑扁桃体下缘,分开蛛网膜粘连,切断局部纤维束带和纤维粘连,使延髓颈髓充分减压。探查第四脑室正中孔使脑脊液顺利流出。肌筋膜减张修补硬脑膜,彻底止血,分层严密缝合肌肉、皮下组织及皮肤。

(三)手术时机

目前对于术时机的选择仍有争议,一般认为对于明确诊断的小脑梗死患者,应密切观察病情变化,一旦出现意识障碍加深应及时外科手术治疗。

(四)术后并发症

1.颅内感染。

2.减压区皮瓣下陷。

3.硬膜下积液或水瘤。