颈动脉血管狭窄49%应怎么治疗

短暂性脑缺血发作(TIA)是常见的缺血性脑血管病,是由于颈动脉或椎基底动脉系统的一过性供血不足,导致供血区出现短暂的局灶性神经功能障碍。其发病机制与缺血性脑卒中有很多相似之处,但其临床表现具有可逆性,为缺血性脑血管疾病谱中最轻微的一种。因其既是发现也是处理缺血性脑血管病的关键时机,同时因TIA后近期缺血性脑卒中的危险性较大,目前TIA已被列为需急诊处理的疾病。

(一)病因与发病机制

TIA的发病机制至今尚未完全明确。目前主要有以下几种学说:①微栓子学说;②血流动力学改变学说;③炎症学说;④盗血综合征学说;⑤动脉受压学说;⑥血管痉挛学说;⑦血液成分的改变。多数学者认为,微栓塞或血栓栓塞是TIA发病的主要机制。

1.微栓子学说 该学说是Fisher1954年提出,一过性黑矇发作患者眼底检查可见白色栓子流过,病理证实为血小板、纤维蛋白、白细胞和胆固醇结晶形成的微栓子。栓子主要来源于大动脉粥样硬化斑块破裂,也可为心源性(常见于心房颤动患者),栓子脱落阻塞远端血管,一部分患者直接发生脑梗死,而另一部分患者在栓子阻塞远端血管后迅速自溶,临床表现为TIA。一般而言,微栓塞性TIA以颈动脉系统多见,而椎动脉系统少见,主要来源于颈内动脉颅外段,如颈内动脉起始部和椎动脉的粥样斑块脱落。血管内血流分层平流现象使某一来源的微栓子被反复带向同一血管分支,形成微栓塞并反射性引起周围小动脉痉挛,导致局灶性脑缺血,临床反复出现刻板样症状。栓子较小易破裂,栓塞血管内皮细胞受刺激分泌溶栓酶溶解微栓子,使血管再通和症状缓解。大动脉近端分叉处因长期受血流剪切力影响,易使血管内膜损伤形成粥样斑块,斑块内出血及溃疡。血压突然升高时可使斑块脱落,内皮下胶原直接暴露于血流后可吸附血小板和纤维蛋白原等形成新的斑块和反复脱落,出现TIA症状。

2.血流动力学改变 血流动力学改变学说(即低灌注学说)则认为,在血管本身病变(动脉粥样硬化或严重的血管狭窄)的基础上,某些因素引起低血压或血压波动时(如直立性低血压),病变血管支配区域的血流就会显著下降,从而出现TIA症状。其原因在于病变血管自身调节能力下降,缺乏弹性,不能进行血管正常的自动调节使局部脑血流保持恒定,同时又可能存在全血黏度增高、红细胞变形能力下降和血小板功能亢进等血流变学改变,促进了微循环障碍的发生,使其无法保持局部血流量的恒定,或者低灌注前提下狭窄的血管相对更加缺血。这就是为什么一些患者给予肝素治疗后仍然发生卒中的原因,此时如进行适当的升压治疗就能有效改善症状。一般而言,微栓塞性TIA以颈动脉系统多见,而低灌注性TIA以椎-基底动脉系统(VBAS)更常见。低灌注性TIA易发生分水岭型脑梗死或腔梗,当狭窄部位血栓形成则会产生较大面积脑梗死,低灌注性TIA的特点是反复刻板发作。

3.炎症学说 Elneihoum等通过测定脑缺血患者血清炎性细胞因子(如肿瘤坏死因子)和炎症相关蛋白酶的活性,间接地反映白细胞的活化状态,提示炎症参与了脑缺血的病理生理学过程,继发性炎症反应促进了缺血的进一步发展。

4.盗血综合征学说 脑动脉盗血导致颅内血流动力学障碍以及脑血管痉挛所致的TIA也应该重视。如颅外动脉狭窄闭塞时,脑部血液从交通支逆行到阻塞动脉的远端,而正常血管血流反而减少而引起TIA发作。锁骨下动脉盗血综合征在临床比较多见,是引起椎-基底动脉系统TIA的重要原因之一。

5.动脉受压学说 颈部动脉扭曲、过长、粥样硬化、打结或颈椎骨质增生、髓核变性脱出压迫椎动脉以及颈部肌肉纤维发育不良等,当头颈过伸和突然向一侧扭转时椎动脉受压可发生TIA。

6.血管痉挛学说 Osles提出,动脉粥样硬化斑块下血管平滑肌细胞增生,细胞内钙离子浓度增加使血管壁易激惹,微栓子引起血液湍流可产生短暂的血管痉挛,引起TIA发作。一过性黑矇患者可见眼底视网膜动脉痉挛,血流如火车厢状。此外,病变血管在某些刺激因素的作用下可出现短暂性痉挛,患者也可表现为TIA。

狭窄部位的硬化斑块或斑块的附壁血栓脱落是TIA的主要病理基础。有学者认为斑块的不稳定性即斑块的破裂、溃疡、炎症是TIA或缺血性卒中的主要原因。斑块的脱落产生栓塞性TIA,其特点是反复发作,但临床类型可能有所不同。在频发TIA的患者中不但狭窄程度严重,且有斑块形成,在影像上可见病变血管的形态极不规则,血管呈“虫蚀样”改变,狭窄血管内膜高低不平、隆起或充盈缺损,甚至可见溃疡形成。

7.血液成分的改变 有学者认为在没有动脉壁病变的情况下,血液成分的改变也可导致TIA发作。某些血液疾病如真性红细胞增多症、血小板增多症、骨髓增生性疾病、白血病、异常蛋白血症以及其他原因如长期口服避孕药、产后、手术后、癌症晚期等可使血液凝固性增高,导致动脉内血流缓慢,引起TIA发作。

(二)病理生理分型

1.大动脉狭窄性TIA 因较大的脑动脉狭窄引起血流动力学改变所致,常因体循环血压下降诱发。临床具有反复发作性、刻板性和短暂性(数分钟)特点,这些特点在颈内动脉系统TIA最为典型,在椎动脉TIA中由于脑干的结构集中,缺血发作不具备典型刻板性特点。大动脉狭窄的患者可发生分水岭栓塞。

2.栓塞性TIA 心源性栓塞、动脉-动脉性栓塞和起源不明性栓塞等是栓塞性TIA的原因。临床具有发作呈稀疏性、较少刻板性和发作持续时间较长(>1小时)的特点,可以遗留“静息”性梗死灶。颈内动脉粥样硬化性狭窄所致的TIA多数是动脉栓塞性TIA,有别于颈内动脉、椎动脉和锁骨下动脉狭窄——多数为大动脉狭窄性TIA。

3.腔隙性TIA 小的深穿支动脉狭窄可发生TIA。穿支动脉狭窄主要与高血压玻璃样变有关,动脉粥样硬化也可引起穿支动脉狭窄。腔隙性TIA具有发作呈局灶性的特点,其他特点类似于大动脉狭窄性TIA,需与之鉴别。

以上病理生理该分型有助于指导治疗。大动脉狭窄性TIA适宜于血管重建术,未进行血管重建术的大动脉狭窄性TIA应用扩血管药和降压药,可能增加TIA的发作次数,甚至发生分水岭梗死;对于心源性栓塞性TIA,抗凝治疗十分重要;对于动脉-动脉栓塞性TIA,有较大的溃疡性斑块或狭窄率>50%者,可行抗血小板和颈内动脉剥脱术或支架成形术;对于狭窄率<50%者,则以内科治疗为主;对腔隙性TIA,则采用抗血小板和控制血压为主治疗,并纠正TIA危险因素。

(三)临床表现

1.一般临床特点 中老年人(50-70岁)多见,男性较多,随年龄增长发病率增高,常伴有高血压病、糖尿病、高脂血症及冠心病等病史。多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下发病。发病突然,迅速出现局灶性神经功能缺失症状及视力障碍,历时短暂,颈内动脉系统TIA多在14min内,椎-基底动脉系统TIA多在8min以内,数日发作1次或每日发作数次。局灶性症状符合某血管分布区,表现为相同的刻板样症状,症状可完全恢复,发作间歇期无神经系统阳性体征。

2.颈内动脉系统TIA 为颈内动脉、眼动脉和大脑中动脉受累,表现为大脑中动脉症状、大脑中动脉与大脑前动脉或大脑后动脉分水岭区症状、眼部症状等。通常持续时间短,发作频率低,易于进展为脑梗死。

(1)常见症状:对侧单肢无力或轻偏瘫,可伴有对侧面部轻瘫,是大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑前动脉皮质支分水岭区缺血表现。

(2)特征性症状

眼部症状:①眼动脉交叉瘫:病变侧一过性黑矇,对侧偏瘫及感觉障碍;②Horner征及交叉瘫:病变侧Horner征和对侧偏瘫。

失语症:为优势大脑半球受累的表现,常为①外侧裂周围失语综合征:包括Broca失语、Wernicke失语和传导性失语,是大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区所致;②分水岭区失语综合征:表现为运动性、感觉性或混合性失语,是大脑前与大脑中动脉皮质支分水岭区,或大脑中与大脑后动脉皮质支分水岭区缺血表现。

(3)可能出现的症状:①对侧单肢或半身感觉异常,为大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑后动脉皮质支分水岭区缺血表现;②对侧同向性偏盲,较少见,为大脑前动脉、中动脉、后动脉皮质支分水岭区缺血,导致顶枕颞交界区受累所致。

3.椎-基底动脉系统TIA 椎-基底动脉系统TIA症状较颈内动脉系统复杂,持续时间长,发作频率高,进展至脑梗死者较少。发作方式较固定,有时有细小差异,发作可突然停止或消退。

(1)常见症状:眩晕、平衡失调,多不伴耳鸣,为脑干前庭系缺血表现,少数伴耳鸣,是内听动脉缺血累及内耳表现。

(2)特征性症状。①跌倒发作:患者转头或仰头时突然跌倒,无意识丧失,可很快自行站起,是椎动脉受压导致低位脑干网状结构缺血所致。②短暂性全面性遗忘症(TGA):发作时出现短时间记忆丧失,持续数分钟到数十分钟,患者对此有自知力。发作时不能记忆新事物,对时间、地点定向障碍,但讲话、书写及计算能力保持,是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统颞叶内侧、海马、海马旁回和穹窿所致。③双眼视力障碍:暂时性皮质盲,是双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质所致。

(3)可能出现的症状。①吞咽困难、饮水呛咳和构音障碍:为脑干缺血导致延髓性麻痹或脑干以上双侧皮质脊髓束受损引起假性延髓性麻痹;②小脑性共济失调:为椎动脉及基底动脉小脑支缺血导致小脑或小脑与脑干纤维受损所致;③意识障碍:为高位脑干网状结构缺血累及网状激活系统及交感下行纤维所致;④一侧或双侧面、口周麻木及交叉性感觉障碍:多见于延髓背外侧综合征,为病变侧三叉神经脊束核或脊束与对侧已交叉的脊髓丘脑束受损所致;⑤眼外肌麻痹及复视:为中脑或脑桥的动眼、滑车或展神经核缺血所致;⑥交叉性瘫:是一侧脑干缺血的典型表现,如Weber综合征表现为动眼神经麻痹与对侧肢体瘫痪。

(四)辅助检查

1.CT和常规MRI CT及常规MRI对脑实质缺血无论是缺血部位还是动态演变均缺乏敏感性。Garcia-Pastor等报道,约69%TIA患者的头颅CT正常,26%患者的CT检查可发现陈旧性病灶,仅5%的TIA患者可发现新鲜病灶,而且通常是症状持续时间较长者。MRI在识别TIA患者是否有梗死病灶方面较CT敏感,但其中一些梗死灶与急性损害无关。因此,CT和常规MRI在临床上用于排除类似TIA表现的疾病,如脑肿瘤、脑出血、硬膜下血肿等。

2.CT灌注(CTPI) 使用随机脑灌注专门软件包进行后处理,生成一系列脑灌注参数图,包括局部脑血流(rCBF)图,局部灌注达到峰值时间(rTP)图,局部脑容量(rCBV)图。研究证实, rCBF的减少渐至正常值的30%(电衰竭阈值)时,首先出现脑电功能障碍;随着rCBF进一步减少至正常值的15%~20%(膜衰竭阈值)并持续一段时间,则出现代谢改变甚至膜结构改变。此时,在分子水平出现一个时间依赖性缺血瀑布(瀑布效应),使神经元代谢紊乱,大量离子流入细胞内,发生不可逆的神经元死亡,即脑梗死。根据rCBF和rCBV的关系可判断出脑组织局部低灌注所引起微循环障碍的程度,Ⅰ期预后良好,Ⅱ期预后欠佳。rTP延长者预后相对较好,由于rTP很大程度上取决于病变区的侧支循环情况,可作为评价侧支循环的指标。因此,对于TIA患者, CT灌注可以提供脑组织的微循环改变信息,有利于及早处理,预防脑梗死的发生,改善预后。

3.功能磁共振技术 随着影像学技术的发展,尤其是功能磁共振技术的应用,临床上对TIA的认识不断深化。弥散加权成像(DWI)及灌注加权成像(PWI)可以观察缺血临界组织的演变,对TIA患者具有临床实际应用价值。研究表明,几乎50%有临床TIA症状的患者出现DWI异常(总体发生率为49%)。DWI可检测到脑缺血数分钟后的细胞外水分子向细胞内移动,表现为表观弥散系数(ADC)降低,使病变处DWI信号增强,故对早期和超早期脑缺血的敏感性和特异性都非常高,而且能提供缺血病变的时间信息,区分急性与慢性脑缺血,因此优于CT和常规MRI。DWI可超早期显示梗死灶的大小,判断有无新鲜的不可逆性梗死灶,但DWI只能显示中心梗死区;PWI能够评价缺血区的灌注情况,判断缺血病灶的大小和部位,为DWI提供补充信息。

4.经颅多普勒(TCD) 采用TCD常规检查颈内动脉、大脑前动脉、中动脉、后动脉、基底动脉、椎动脉,测量血流峰值及峰时。TIA患者在急性发作期有明显的血流动力学改变,当动脉狭窄时,出现血流速度增快,频谱增宽,狭窄处直径减少60%~ 80%,狭窄远端的血流速度下降。狭窄血管的收缩期血流速度增快一般为轻、中度,也有高度增快者。少数患者出现受累血管收缩期血流速度明显降低,与健侧相比降低30%~50%或以上,受累血管可出现涡流、湍流的TCD特征。TCD检查椎-基底动脉系统TIA异常率约为95%,颈内动脉系统TIA异常率约为90%。一般在发病数小时内病变血管即能出现多普勒频谱改变,故异常率高。TCD在确定和研究TIA的脑血管病理生理学改变有一定的价值,是目前临床上无创性监测颅内动脉的惟一有效、可靠的手段。

5.数字减影血管造影(DSA) DSA可较为直观地反映脑血管的形态和血流情况,发现颈内动脉粥样硬化斑块、溃疡、狭窄和畸形等。有研究发现,DSA检查发现符合TIA责任脑血管的血管狭窄达84.8%,其中狭窄≥70%的颈动脉系统TIA占27.3%,椎-基底动脉系统TIA占7.5%。频发TIA患者血管狭窄≥70%者占76%,病变部位均有溃疡性斑块或粥样硬化性斑块存在。

6.SPECT和PET 单光子发射计算机断层扫描(SPECT)可发现局部脑血流灌注量减少程度及缺血部位;正电子发射断层扫描(PET)可显示局限性氧及糖代谢障碍。

7.其他 血常规、血糖、血脂、血流变学、心电图和颈椎X线片等均有助于发现TIA的病因及危险因素。

(五)诊断与鉴别诊断

根据患者突发性、局灶性、短暂性及反复性脑缺血发作病史,刻板出现的典型临床症状符合某血管支配区,症状持续时间一般不超过1小时,并且没有急性梗死的证据,发作间歇期没有任何神经系统体征,多在中老年人发病,脑CT或MRI检查可排除其他脑部疾病,即可诊断为TIA。

根据1999年美国心脏协会(AHA)指南,将TIA的诊断思路分为五步。

1.确定是否为TIA TIA的临床特点包括:①突然起病;②脑或视网膜的局灶性缺血症状;③持续时间短暂:颈动脉系统TIA的平均发作时间为14min,椎基底动脉系统TIA平均为8min,大多数在1小时内缓解;④恢复完全,不遗留任何后遗症;⑤反复发作。如果患者具备上述5个特点,即可作出TIA的临床诊断。

2.鉴别真性TIA还是假性TIA 容易与TIA混淆的以下临床综合征。主要包括①可逆性缺血性神经功能缺失(RND):脑缺血症状持续24小时以上,可在数日到3周内完全或近于完全消失。②局灶性癫:多继发于脑部病变,常伴有其他神经系统体征,脑电图(EEG)可见局限性异常脑波,CT或MRI可见局灶性脑部病变。③偏瘫型和基底动脉型偏头痛:多在青年期发病,女性较多,常有家族史,以反复发作的搏动性头痛为特点。偏瘫型偏头痛患者19号染色体上存在基因突变,发作时均伴有偏瘫。④晕厥:全脑缺血时,患者会突然出现一过性意识丧失,有时会误认为TIA。本病发病年龄轻,发作时短暂意识丧失,伴面色苍白、出汗、血压下降和脉细弱等,多由于迷走神经兴奋性增高、直立性低血压等引起。⑤梅尼埃综合征:又称为内耳性眩晕,表现为眩晕、恶心、呕吐等,易与椎-基底动脉系统TIA混淆。但发病年龄轻,发作时间超过24小时或以上,伴严重耳鸣、听力减退和眼震等。⑥心脏疾病:如阿-斯综合征,严重心律失常如室上性及室性心动过速、心房扑动、多源性室性期前收缩及病态窦房结综合征等,可引起短暂性全脑供血不足,表现为头晕、晕倒及意识障碍和抽搐,但无局灶性神经体征,心电图异常有助于鉴别。⑦原发性或继发性自主神经功能不全:可因血压或心律急剧变化出现发作性意识障碍和短暂性全脑供血不足。⑧脑肿瘤:颅内肿瘤引起的颅内压增高导致脑组织的移位、水肿等,也可引起眩晕;脑干肿瘤可直接或间接影响延髓血管运动中枢而产生昏厥,常有定位体征。CT及MRI有助于诊断。⑨硬膜下血肿:可出现一过性偏瘫或感觉障碍TIA表现,CT及MRI有助于诊断。⑩血糖异常:低血糖和血糖过高时也可出现偏瘫等症状。血压异常。眼部疾病:除视动性和俯视性等生理性眩晕外,主要因双眼在视网膜上成像不等干扰了视觉定位功能引起。一般为假性眩晕(视动性眩晕例外),在注视外物时加重,闭眼或闭一侧眼后症状消失(先天性眼震例外),无前庭型眼震。有时颈内动脉、眼动脉和大脑后动脉TIA仅引起短暂性视力下降,应与青光眼、视神经炎、视网膜血管病变所致视力突然下降相鉴别。癔症:癔症性黑矇、癔症性偏瘫、癔症性耳聋等有时需与TIA鉴别,但前者发作常有精神刺激,持续时间较久,症状多变,有明显的精神色彩。

3.区分导致TIA症状的供血动脉系统,是椎-基底动脉系统还是颈动脉系统

(1)颈动脉系统TIA的经典症状:①突然偏身运动障碍;②突然偏身感觉障碍;③单眼一过性黑矇;④一过性语言障碍。

(2)椎-基底动脉系统TIA的症状:眩晕发作、平衡障碍、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性运动和(或)感觉障碍。椎-基底动脉系统TIA很少伴有意识障碍,但跌倒发作较为常见。

4.明确TIA的病因和发病机制 为了寻找病因和评估危险因素,对于初发TIA的患者应进行下列检查:全血细胞计数、凝血功能(凝血酶原时间和国际标准化比率)、空腹血糖、血胆固醇和12导联心电图;其他一些选择性的检查手段仅在特定的高危患者中进行,如评估高凝状态的相关检查、血同型半胱氨酸水平以及抗磷脂抗体等与免疫性疾病和动脉炎相关的检查。

5.评估TIA的危险因素 对危险因素的评估主要集中于8个问题:高血压、吸烟、心脏病(冠心病、心律失常、充血性心力衰竭、心脏瓣膜病)、过度饮酒、血脂异常、糖尿病、体力活动过少以及女性是否接受雌激素替代治疗。

(六)治疗

TIA的治疗目的在于消除病因,减少和预防复发,保护脑功能,对短时间内反复发作TIA的患者进行有效治疗可延缓或防止缺血性卒中的发生。

1.病因治疗 病因明确者应针对病因治疗,控制TIA的危险因素。对可干预因素如高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、肥胖、吸烟等应进行治疗或干预,做好二级预防。

(1)改变生活方式:保持规律的生活节奏和良好的健康习惯,对预防TIA至关紧要。戒除烟酒或少量饮酒,坚持活动或体育锻炼,肥胖者应降低体重,减少胆固醇的摄入,增加富含维生素的食品。

(2)高血压患者应控制血压:血压的控制好坏直接影响到脑卒中的预防效果,建议维持收缩压<140mmHg,舒张压< 90mmHg。AHA推荐的治疗指南建议,对伴有糖尿病的患者血压应控制在<130/85mmHg。对多数高血压患者,噻嗪类利尿药是首选药。

(3)心脏病的早期治疗:积极治疗与TIA有关的心脏疾病,包括心房纤颤、冠心病、心律失常、心肌梗死、心脏瓣膜病及充血性心力衰竭等。

(4)控制高脂血症:建议采纳AHA第Ⅱ食谱,脂肪卡路里≤30%,饱和脂肪酸<7%,日摄入胆固醇<200mg/d,保持体重不增加。血脂持续增高者可应用降血脂药物,使胆固醇<6.0mmol/ L,LDL<2.6mmol/L。辛伐他汀可降低30%的卒中发生率,他汀类药物对降低胆固醇、稳定斑块有重要作用。

(5)糖尿病患者应控制血糖:糖尿病患者应在医生指导下使用降糖药物,有效地控制血糖。

(6)积极治疗颈动脉狭窄、动脉粥样硬化:对动脉粥样硬化、颈动脉狭窄患者可采取颈动脉内膜切除术、颈动脉血管成形术/支架以及内科治疗。

(7)抗血小板治疗:血小板功能亢进是血栓形成的重要条件之一,抗血小板药物的应用也是最为广泛的预防脑卒中的重要手段之一。

(8)停经后:一般不应终止激素替代治疗。

2.药物治疗 正确的药物治疗可有效预防TIA反复发作,防治TIA缺血及再灌注损伤,预防脑梗死。AHA指南中根据药物治疗方案,将TIA分为3种情况。

血管源性TIA:即血流动力学型TIA,首选阿司匹林治疗, 50~325mg/d。替代治疗方法包括:①阿司匹林+双嘧达莫复方制剂,1片,2次/d;②氯吡格雷75mg/d;③噻氯匹定250mg,2次/d;④阿司匹林的剂量可增至1300mg。

动脉源性TIA:但不能耐受阿司匹林治疗(胃肠道并发症或过敏)或服用阿司匹林时仍有TIA发作,首选脑康平胶囊(含25mg阿司匹林和200mg双嘧达莫),1片,2次/d或氯吡格雷75mg/d。替代治疗方法包括:①噻氯匹定250mg,2次/d;②华法林(INR2.0~3.0);③在普通剂量无效时,可将阿司匹林的剂量增至1300mg。

心源性TIA:即有明确心房颤动的TIA,推荐华法林治疗(INR2.0~3.0),如果有华法林治疗的禁忌证或患者不能耐受,可改用阿司匹林治疗。

(1)抗血小板药物:抗血小板药物可减少微栓子和TIA的复发。抗血小板凝集药,分为环氧化酶抑制药、PGI2刺激药和选择血栓烷素A2(TXA2)阻滞药三种。

(2)抗凝药:是美国脑卒中委员会推荐治疗TIA的药物,包括肝素、低分子肝素、华法林、双香豆素等。可用于心源性栓子引起的TIA,预防TIA复发和一过性黑矇发展为脑卒中。

首选肝素100mg加入生理盐水500ml静脉滴注,20~30滴/分;紧急时可用50mg静脉注射快速肝素化,再用50mg静脉滴注,8~15滴/分,每日测定部分凝血活酶时间(APTT),调整剂量至治疗前APTT值的1.5~2.5倍(100mg/d以内)。5日后可改用低分子肝素4000~5000U,2次/d,腹壁下注射,连用7~10日。华法林剂量为6~12mg,每晚一次口服,3~5日后改为2~ 6mg维持,剂量调整至每晨凝血酶原时间(PT)为国际标准化比值(INR)3.0~4.0,用药4~6周逐渐减量停药。一些专家建议,对口服抗血小板药仍发生TIA或渐加重的患者可用抗凝治疗。但除低分子肝素外,其他抗凝药应用过程中应检测凝血功能。

(3)血液稀释疗法:低分子右旋糖酐或706代血浆能增加脑血流量,降低血液黏稠度,减轻血小板和红细胞的堆积作用并改善微循环。用法:低分子右旋糖酐500ml或706代血浆500ml静脉滴注,7~14天为1个疗程。

(4)脑血管扩张药:脑血管扩张药能增加全脑血流量,扩张脑血管促进侧支循环。如麦全冬定或盐酸占替诺600~900mg静脉滴注。

(5)降纤治疗:近期频繁发作的TIA可用尿激酶50万~100万U+生理盐水100ml静脉滴注,1次/d,连用2~3日。降纤药(蛇毒降纤酶、巴曲酶等)可降解血栓蛋白原,增加纤溶系统活性,抑制血栓形成。高纤维蛋白血症可应用降纤药改善血液高凝状态,如降纤酶5~10U+生理盐水200ml静脉滴注,3~5天为1个疗程。

对于顽固性TIA,有人采用颈动脉注射降纤酶或尿激酶方法,取得满意效果。降纤酶用法:第1次10U,第2、3次5U,连用3次。尿激酶用法:30U+生理盐水40~50ml,连用3天。

(6)脑保护药:缺血再灌注使钙离子大量内流引起细胞内钙超载,可加重脑组织损伤,可用钙通道拮抗药如尼莫地平、氟桂利嗪等治疗。

3.手术治疗 由于TIA的药物治疗效果常不能令人满意,因此外科治疗越来越被重视,而且手术越早,获益越大。手术治疗主要包括颈动脉内膜剥脱术、颅内外动脉旁路移植术,后者目前已不提倡采用。

(1)颈动脉内膜剥脱术/颈动脉内膜切除术(CEA):引起TIA的常见原因为颈总动脉分叉处或颈内动脉粥样硬化性狭窄,颈动脉狭窄的治疗对减少缺血性脑卒中的发生非常重要。CEA治疗颈内动脉狭窄始于20世纪50年代,可减少颈动脉狭窄患者发生脑卒中的危险性,成为缺血性脑血管病的主要治疗手段之一。

目前认为,CEA的适应证有:症状性颈动脉狭窄,狭窄程度> 70%;症状性颈动脉狭窄>50%,局部硬化斑块不稳定(表面有溃疡或血栓形成);无症状性颈动脉狭窄>60%,硬化斑块不稳定或伴对侧颈动脉狭窄或闭塞,且手术危险性<3%。

CEA的并发症主要是脑卒中、死亡和再狭窄及术后过度灌注综合征、脑神经损伤和创口血肿等。有学者认为,年龄>75岁、对侧颈动脉闭塞、颅内动脉狭窄、高血压(舒张压>90mmHg)、有心绞痛史、糖尿病、CT或MRI检查有相应的脑梗死灶、术前抗血小板药物用量不足等,都是围术期发生脑卒中和病死的相关危险因素。

(2)椎-基底动脉手术治疗:由于椎-基底动脉系统TIA发展为脑梗死后死亡率极高,因此可行手术治疗。手术方法包括:椎-基底动脉内膜剥离术;椎动脉-颈内动脉吻合术;椎动脉-锁骨下动脉吻合术;椎动脉-甲状颈干吻合术;椎动脉-颈总动脉吻合术;枕动脉-小脑后下动脉吻合术;枕动脉-小脑前下动脉吻合术。

(3)脑血管重建术:如脑动脉发生闭塞后可进行动脉切除移植术、动脉旁路移植短路术。

(4)硬脑膜-脑膜动脉-脑贴合术:主要用于烟雾病引起TIA发作的治疗。

4.介入治疗

(1)颈动脉支架置入术(CAS):CEA虽然是目前治疗颈动脉狭窄的首选,但也存在一定的局限性。随着介入材料和技术的不断改进,血管内介入治疗已应用于TIA和缺血性卒中患者,包括颈动脉支架成形术(CAS)、椎-基底动脉支架成形术和颅内动脉支架成形术等。颈动脉血管内成形和支架置入术治疗颈动脉狭窄被认为是一种替代CEA的疗法,适用于CEA高危患者,如高位颈内动脉狭窄、对侧颈动脉闭塞、高龄及有麻醉和手术禁忌证者,比CEA脑卒中发生率和病死率低。实施CAS前,常规使用阿司匹林联合噻氯匹定或氯吡格雷进行抗血小板聚集,术中持续肝素抗凝,术后长期抗血小板治疗。CAS术中和术后并发症主要为心律失常、血压下降、血管痉挛、血栓形成、斑块脱落、颅内出血、术后再狭窄等。但近年来随着远端保护装置的使用以及支架和扩张球囊的改进,CAS缺血性脑卒中等并发症发生率明显降低。

(2)经皮血管成形术(PTA):是指经股动脉穿刺将带有可扩张球囊的微导管导入动脉的病变部位,反复进行球囊充盈,扩张狭窄的动脉,从而达到改善血供的目的。PTA的指征为:动脉狭窄>70%;抗凝药物治疗后仍有TIA发作复发;动脉狭窄是由于动脉粥样硬化所致。PTA总有效率为50%~70%,并发症发生率为5%~10%。PTA导致脑梗死主要是由于动脉硬化斑块脱落造成栓塞或机械刺激造成动脉痉挛所致。

(3)血管内超声成形术:通过导管将超声引入狭窄或血栓形成的动脉,用超声击碎血栓或粥样斑块同时吸出碎块,使动脉管腔扩大或再通。

(4)经皮血管内膜斑块旋磨术:通过导管将可旋转的刀片插至病变血管,进行动脉粥样硬化斑块的旋磨,同时将其碎片吸出,使狭窄的血管再通或扩大。