蛛网膜下腔出血脑脊液表现

(一)诊断要点

1.病史 临床表现急骤起病的剧烈头痛、呕吐、意识障碍和出现脑膜刺激征,是提示本症的有力证据。

2.体格检查 有脑膜刺激症状,如颈项强直,凯尔尼格征及布鲁津斯基征阳性;眼底检查发现有玻璃体积血或视网膜出血;少数可有局灶性神经功能缺损的征象,如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。

3.腰椎穿刺 脑脊液为均匀血性,特殊染色可发现含铁阳性细胞。

4.CT扫描及MRI检查 急性期头颅CT扫描显示脑池、脑沟密度增高影;亚急性或慢性期头颅MRI扫描显示高信号的血肿影像。

(二)鉴别诊断

1.颅内感染性疾病 脑膜炎、脑炎、脑脓肿等也可引起脑膜刺激症状,疾病发展到一定阶段也可发生昏迷、抽搐等症状,但起病没有SAH突然,也很少有患者能正确记忆起头痛及颈部强硬的确切时间。发热、全身乏力、周围血中性粒细胞持续增高和脑脊液检查可帮助鉴别。

2.外伤性SAH 可以发生在任何年龄,有头部外伤史,可因脑实质损害的程度不同而出现不同的神经系统症状,不难与自发性SAH相鉴别。

3.高血压性脑出血 高血压性脑出血可穿破脑室系统或穿破脑表面进入蛛网膜下隙,脑脊液也呈血性。这些患者起病急,发病后常有基底节区等脑实质受损的定位体征,如“三偏”征象,患者的意识障碍常较严重,常发生在老年人,有长期高血压动脉硬化的病史。

4.脊髓血管畸形出血 比较少见,畸形血管破裂出血后短暂性神经根痛常是本病的早期惟一症状,下肢瘫痪是常见的症状。脊髓血管造影可确诊。

5.烟雾病 年龄多在10岁以下及20-40岁。儿童常表现为脑缺血性症状伴进行性智能低下;成人多为脑出血症状,但意识障碍相对较轻。脑血管造影可见颅底特征性的异常血管网,以资鉴别。

6.血液病 白血病、血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、红细胞增多症等引起的SAH,往往在发病前即有血液病的临床表现,通过血液检查及骨髓检查不难区别。

7.脑肿瘤出血 脑肿瘤出血也可导致血性脑脊液,但从病史中可反映在出血以前即有脑瘤所致的各种神经系统症状。SAH发生在妇女有月经不调、流产史者,要除外绒毛膜上皮癌颅内转移的可能性。垂体卒中的特征是视力突然下降,也常有眼球运动障碍,因为出血压迫紧邻海绵窦的动眼、滑车和展神经,CT或MRI显示出血源于垂体窝,在多数情况下可见垂体腺瘤。