脑卒中患者患侧躯干短缩原因

多脏器功能衰竭(MOF)是指机体在患有多种慢性疾病和脏器功能减退的基础上,由于某种诱因所致2个或以上器官在短时间内同时或相继不能再维持其正常功能,并达到各自器官功能障碍的诊断标准。MOF多见于重症的老年脑卒中患者,病死率在70%以上。对于合并有冠心病、糖尿病、慢性肺气肿等疾病的老年患者,一旦出现脑卒中,除了脑部受损严重,心、肺、肾等器官都极易发生功能衰竭。此外,脑卒中易并发感染,而严重的感染是导致MOF的主要原因。因此,脑卒中并发MOF需引起临床上足够的重视。

(一)临床表现

1.MOF常见于中老年患者,多数患者发病前有重要脏器的慢性疾病,如高血压病、冠心病、糖尿病、肾病等。

2.MOF多发生于重症脑卒中患者,特别是基底节区大量出血、脑实质内出血破入脑室,脑干出血、大面积脑梗死,或重症蛛网膜下腔出血患者,由于脑水肿、颅内高压、脑疝形成致使形成占位效应,脑室和脑干受压、直接或间接的下丘脑损害,均与MOF的发生密切相关。

3.MOF的易损器官是脑、胃肠道、肺、肾及心脏,其次是肝脏、内分泌等,并出现相应的器官功能衰竭的临床表现。部分MOF病例与用药直接相关,如甘露醇、激素等。

(二)诊断

MOF是一个渐进发展的过程,且早期临床表现隐匿,诊断困难,若能及早诊断并采取必要的防治措施,病情可能逆转。

各脏器受损的早期判断指标如下。①胃肠道:胃肠道胀气,蠕动减少;②肺:氧分压下降(10.7~9.3kPa),但给氧后可纠正,呼吸频率25~35次/分钟;③肾:尿量明显减少(<30ml/小时), BUN>8.9mmol/L;④心脏:血清CPK、LDH增高;⑤周围循环:血压下降但高于80/50mmHg,四肢冰凉、心动过速、发绀;⑥肝: SGPT含量增多,但在正常值2倍以下;⑦代谢:糖耐量下降、高钠血症、轻度低钾。

目前,MOF尚无统一的诊断标准,较为合理而普遍使用的诊断标准如下。

1.胃肠道功能衰竭 ①应激性溃疡;②中毒性肠麻痹;③自发性胆囊穿孔或坏死性肠炎或急性胰腺炎。

2.呼吸功能衰竭 ①呼吸频率>28次/分钟;②A-aDO2(吸氧浓度=21%)>3.9kPa(30mmHg);A-aDO2(吸氧浓度= 100%)>46.6kPa(350mmHg)。需同时具备①、②两项。

3.肾衰竭 血清肌酐>176.8μmol/L。

4.心力衰竭 ①平均动脉压(MABP)<7.9kPa(60mmHg),需持续静脉滴注正性肌力药物维持血压和(或)心排血量;②室性心动过速、心室纤颤和(或)心搏骤停。具备其中一项即可。

5.肝衰竭 ①SGPT小于正常值2倍;②血清胆红素> 34.2μmol/L;③肝性脑病。需同时具备①、②两项或第③项。

6.代谢功能衰竭 原无糖尿病者出现血糖升高、高钠、低钾。

7.血液系统功能衰竭 ①WBC<5×109/L或>60×109/L;②DIC。具备其中一项即可。

8.神经系统功能衰竭 非药物、非代谢紊乱所致昏迷。

(三)治疗

1.重要器官的功能监测 脑卒中患者,应迅速转入ICU病房或脑卒中病房,并对生命体征、意识水平、瞳孔及心、肺、肾、肝等的功能进行监测,应测定血糖、电解质、PaO2和PaCO2水平等。加强护理,仔细观察病情,及时处理。

2.积极抗感染和抗休克治疗 防止因感染的扩散或休克导致器官功能进一步受损。

3.营养支持 合理的营养支持治疗是防治各脏器功能受损的基础保障。

4.积极治疗脑部原发病 脑卒中所致的大脑、脑干、下丘脑等结构的原发或继发性损害,是诱发MOF的重要原因。尽量防止因脑损害而继发的其他脑-器官功能受损,如脑-胃肠、脑-肺(神经源性肺水肿)、脑-肾、脑-心综合征等。

总之,应根据脑卒中的临床和病理实际情况,积极治疗脑卒中病变,防治下丘脑及脑干功能障碍,积极施行对脑卒中患者的急救和康复处理是预防MOF的关键。严格掌握脱水药、降压药、肾上腺皮质激素等的使用,避免用对肾有毒性的药物,维持水、电解质平衡,对防止MOF的发生是非常重要的。