康复治疗的原则

经过多年的临床实践,脑梗死的康复已经提出了多种有效的疗法,在临床实践过程中应该遵守以下原则。

1.康复应尽早进行。在缺血性脑卒中时,只要患者神志清楚,生命体征平稳,病情不再发展,48小时后即可进行。

2.康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。调动剩余脑组织的重组和功能重建。要求患者理解并积极投入才能取得康复成效。

3.康复应该建立在综合治疗的基础上,除运动康复外,尚应注意言语、心理、职业与社会康复等,同时脑梗死康复应与药物治疗并进。同时进行全面的监护与治疗。

4.在急性期,康复运动主要是抑制异常的原始反射活动,重建正常运动模式;其次才是加强肌肉力量的训练。脑梗死康复是一个改变“质”的训练,旨在建立患者的主动运动,要保护患者,防止并发症发生。

5.严密观察和关注卒中患者有无抑郁、焦虑。它们会严重地影响康复的进行和功效。

6.在康复的过程中可选用适当药物进行辅助治疗,如苯丙胺、溴隐亭分别对肢体运动和言语功能的恢复有效,巴氯芬对抑制痉挛状态有效。

7.康复是一个持续系统工程,要重视社区及家庭对脑梗死康复的重要性。

近年来康复医学向减少住院天数和提高康复效益方向发展,早期康复或超早期康复、早期步行和早期ADL自立已成为脑卒中康复发展潮流。康复介入越早,患者的功能恢复和整体效果就越好。普遍的看法认为早期进行康复治疗具有以下优势:①早期康复可促进相关神经细胞的发芽,形成新的突触,通过反复训练,使这些突触建立接近正常的新的神经环路网络突触链,实现中枢神经功能重新组合;同时抑制异位的低级中枢控制的运动,使其突触链处于受抑制的多阈值状态,从而改善患肢的功能,大量资料证实早期康复训练在促进患肢功能恢复及提高日常生活能力方面,显著优于单纯药物治疗及恢复期再行功能锻炼。②有利于防止失用性肌萎缩等失用综合征的产生,有效地预防肢体挛缩,以及防止或减少非瘫痪侧的肌萎缩。从理论上来说,开始训练后失用综合征通常可以缓解以至于恢复,但实际上很困难,尤其是机体功能减退、年龄较大的患者,唯有早期开始康复治疗,才能把失用综合征减小到最低限度,才能保证有足够的能力使站立、步行训练等康复治疗早期开始,使患者能重新步行。③减少直立性低血压的产生,有效预防或减少肺部及泌尿系统感染、骨质疏松、压疮等并发症,缩短住院时间。④增强和树立患者坚持锻炼的信心,减轻或消除患者对瘫痪等的忧虑和不安。

康复介入的时间至今仍无一致意见。普遍认为早期康复治疗的适宜时间为发病后30天内,但以尽可能早地进行为好。脑梗死患者可于发病后2~3天开始康复治疗,当然这要根据患者病情的轻重作出决定。对患者入院后病情的严重程度、是否伴有意识障碍、卒中的临床类型、并发症情况、心血管的状况等的正确判断对决定康复治疗开始时间均有影响。康复评估,即根据所有情况综合判断患者是否可进行早期进行康复治疗,是康复治疗中很重要的一部分。通过TCD、CT、MRI、DSA等检查手段帮助评价,如大面积脑梗死在48小时内可能出现病灶扩大,可能需要动态进行CT检查。同时,患者血压、心脏疾病、糖尿病、呼吸道及消化道并发症等对病情的影响也应受到重视。高血压是脑卒中很常见的原因,急性期常见血压改变,此时应注意调整血压,才能进行康复治疗。卒中患者常伴有心脏疾病,而这些疾病可能会影响早期康复训练,甚至不能进行,一般伴有较轻的心脏疾病者,只要做好防护措施,在医师的监护下,也能进行大部分的早期康复训练项目。糖尿病的存在本身对早期康复治疗的实施影响不大,但应注意糖尿病可致直立性低血压,由于糖尿病较多累及循环系统,而且其他并发症较常见,即使早期进行康复治疗,其日常生活及步行能力的改善也较差,预后不佳。