吞咽困难的康复

由于吞咽障碍、进食困难不但可引起脱水及营养不良,而且易造成误吸,诱发吸入性肺炎,严重者可因窒息而危及生命。并且,在心理方面,可造成患者出现进食恐惧、社会隔绝、抑郁等负性社会心理,严重影响患者身心健康、康复效果及生活质量。因此对吞咽障碍及其并发症的及时、正确评估和康复治疗具有重要的临床、社会价值。

吞咽困难是脑梗死预后不良的预测指标,脑梗死出现吞咽障碍的发生率可达25%~73%,这与不同的研究对吞咽功能的评定方法不同,致其发病率略有不同。有研究认为急性期脑卒中所致的吞咽困难90%可自行恢复,这种恢复被认为与未损害侧大脑半球神经可塑性有关,但脑干梗死或双侧大脑半球梗死引起者恢复较为困难。

(一)吞咽困难的分类和分级

吞咽障碍根据其影响吞咽时期的不同进行分类,即口腔期吞咽障碍、咽期吞咽障碍、食管期吞咽障碍。有时把口腔期、咽期吞咽障碍统称为“传递性”吞咽障碍。脑梗死所致吞咽障碍主要是影响吞咽的口腔期、咽期。吞咽运动历时极短,食团吞咽的全过程一般在15秒内,常规的临床体格检查对吞咽困难具有一定的挑战性。尤其对造成误吸(食团进入喉前庭达到声门以下)等的重度吞咽障碍,对误吸后不引发咳嗽或痛苦症状的隐匿性误吸,临床体格检查难以发现。对于临床怀疑存在上述情况者,可行影像学检查,X线电影照相术可清晰看到吞咽的结构和运动;X线录像与常规的临床体格检查相比,吞咽分析的能力更大,暴露于X线下的机会少,并可同时做声记录。这些手段除可分析吞咽困难外,尚可确定食物进入气管的原因如舌功能下降、吞咽反射减弱、喉闭合不良、环咽肌张力过低等。其他的一些技术,如内镜检查、Exeter吞咽障碍评估技术、咽放射性核素扫描也可用于吞咽困难的诊断。除此之外,尚应进行行为评定,内容包括正常反射(咽反射和咳嗽);异常反射(咬合反射、吸吮、吞咽);头的控制;颌的控制;舌的控制;舌、腭、面的感觉;温度觉;舌四个象限的味觉;流质、半流质和固体食物的吞咽;口内食物的存积;流涎、哽噎、义齿;肺功能以及患者对吸入的耐受等。通过行为评定应提出:吞咽最佳的位置;食物放在口中最佳的位置;患者所能耐受的食物的稠度以及能吞入而无哽噎和吸入的食物种类。

对吞咽困难的治疗目的主要是:①尽量减少不经口喂饲,如鼻管、咽造口、食管造口、胃或空肠造口等;②改善对不同稠度食物的吞咽;③特别注意避免将食物吸入气管。

(二)康复训练方法

1.基础训练 用于脑卒中急性期中、重度摄食-吞咽障碍患者。摄食之前的预备训练如下。

(1)吸吮训练:患者示指戴上胶套放于口中,模仿吸吮动作,体验吸吮的感觉20次,每日2次以上。

(2)喉抬高训练:让患者照着镜子将自己的手指放于甲状软骨上,感觉甲状软骨向上运动20次,每日重复2次以上训练。

(3)提高口腔黏膜的感受性:每日清洗口腔、刷牙和按摩牙龈数次。

(4)加强舌肌运动训练:使舌向前及左右口角方向伸出,做自主和被动(用压舌板或匙背在舌部按摩等)运动。

(5)咽部冷刺激与空吞咽:用冰冻的棉棒蘸水少许,轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,然后患者做空咽动作,每日2~3次。

(6)发音训练:一般在早晨或午休后进行,也可嘱患者缩唇,做吹口哨动作。

(7)面部肌肉及口轮匝肌功能训练:患者轻张口后闭上,使双颊部充满气体、鼓起腮,随呼气轻轻吐出。

(8)下颌运动训练:咀嚼,主动或被动地活动下颌。

2.摄食训练 经过基础训练后,开始进行摄食训练。摄食训练前后要认真清洁口腔,注意选择适于患者进食的环境、体位、食物形态及进食的一口量。

(1)训练前提:进食必须在患者清醒、不疲劳、无痛苦的情况下进行。

(2)体位:进食时取躯干前倾30°的半卧位,头颈部前屈,健侧在下,食物不易从口中涌出,有利于食物向舌根运送,可减少向鼻腔逆流及误咽危险。

(3)食物的形态:选菜泥、果冻、蛋羹等有适当黏性,不易松散,通过咽及食管时容易变形,不易在黏膜上残留,味道能引起患者食欲的最易在口腔内控制、吞咽和不过热过冷的食物。

(4)一口量:即最适于吞咽的每次摄食入口量,对患者进行摄食训练时,如果一口量过多,会从口中涌出或引起咽部残留,导致误咽;过少则刺激强度不够,难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之,然后酌情增加。

(5)喂食方法:康复人员位于患者健侧,用匙盛少量食物放在舌后部并轻压一下,以刺激知觉,促进舌运动,患者不能闭口时可用手按压口角,以增加口腔内压力,如吞咽动作开始,可轻轻上抬甲状软骨,使其顺利咽下。另外,还应注意餐具选择,开始时以采用薄而小的勺子为宜。

(6)减少残留食物:每次进食后,要反复做几次空吞咽,使食物全部咽下,然后再进食。也可每次进食吞咽后饮1~2ml的温水,既有利于刺激诱发吞咽反射,又能达到除去咽部残留物、防止引起误咽的目的。

3.穴位刺激 针刺风府穴、人迎穴、百劳穴、廉泉穴;或用维生素B1、维生素B12和普鲁卡因封闭廉泉穴、风池穴、增音穴、天突穴和合谷穴。

4.特殊问题的处理技术

(1)唇、下颌闭合不良:治疗者一手紧紧地向上托,将下颌闭上,另一手用力刺激周围。若唇闭合不对称,应刺激闭不严的一侧。若颊紧张影响了唇闭合,将示指放入颊内面在唇闭合的方向上颤动。患者若能自己进行,让他自己做。

(2)舌运动和吞咽不良:舌的一个最重要的运动是使后1/3抬起以利于吞咽。治疗时用示指下压和略向后推舌的前1/3,以刺激后1/3的抬高和后口腔的闭合。正常舌外缘卷起,使食物形成食团后送入。为刺激舌缘卷起,用中指在舌外缘的下方以对角线的方向对舌进行指压,可刺激舌缘卷起。在舌的前半部用指颤并坚定地下压,可刺激舌肌的收缩,有助于准备食团和吞咽。上述技术重复数次,与促进唇、下颌闭合的技术交替进行,使患者有吞咽的机会。对吞咽的附加刺激是在舌的基部加坚定的压力和用手背轻拍下颌。

(3)口腔感觉降低:可揉摩牙龈外面、颊内面和对舌进行指颤,均可使之改善。

(4)口腔过敏:先在最不敏感的区域上加坚定的压力,会减少对触觉的不悦反应。将下颌维持于闭合位,沿唇闭合的方向揉摩患者的唇,患者能耐受以后,将手指放入口内用力摩擦其牙龈,先外面,尔后内面。对舌进行指颤将有进一步的脱敏效应。

(5)反射异常:呕反射亢进时,任何放入口内的东西都会引起作呕,应使用(4)中的方法脱敏;呕反射过弱,易于吸入食物和液体,应采用(3)的方法加以刺激。对腭垂和软腭,可直接用软驼毛刷或棉棒刺激,后者要迅速施加并继之以唇和下颌的闭合训练。咬合反应阳性时,会咬住任何靠近口的东西,放入牙垫后,用手指摩擦牙龈的外面来脱敏;对于口难张开的患者,在颞颌关节上用拇指坚定地加压,或从鼻到口侧用力按摩均有帮助;喂食时,一定不要将匙压在下颌的底部,否则会引起咬合反射。

(6)面部表情不良:从四周沿由下往上的方向揉摩不活动的脸。

(7)在协助进食前,用以上适合于患者的任何技术改善患者的口功能。食物应从中线上提供,以便患者能嗅到、看到。匙入口后,坚定地在舌前1/3向下后压,并倾出食物,然后迅速撤出,立即闭合其唇和下颌,使头轻屈,以利吞咽。只要有可能就让患者自己进食。食物要可口,气味悦人,符合患者的习惯。液体比固体易吸入气管,饮液体时最好用有弯唇的塑料杯,患者头轻屈,杯唇靠在其下唇上,送入少量液体后,闭其唇和下颌并鼓励他吞咽。若唇闭不严,可用杯唇加以刺激。