常见并发症的康复治疗

(一)肩关节半脱位

肩关节半脱位即指盂肱关节半脱位,是偏瘫患者的常见并发症之一。患者主要感觉肩部不适或疼痛,若将患侧上肢下垂则加重上述表现。在患肩侧多可见明显的皮肤凹陷,在X线下则可见肱骨头和肩胛盂之间的间隙增宽。肩关节不全脱位的程度大多分为轻、中、重三级。①轻度:肱骨头和肩胛盂之间隙增宽1cm,上肢下垂时有不适感,但无疼痛;②中度:增宽间隙处于1~2cm,患侧上肢下垂时不适感加重,伴轻微疼痛;③重度:增宽间隙超过2cm,患肩有明显的凹陷、不适感和疼痛明显。

1.预防 早期康复治疗是防治肩关节半脱位发生的主要手段。应使上肢处于抗痉挛体位;多向患侧翻身;坐起时让患侧上肢在抗痉挛模式中负重和将上肢伸向前、伸肘、对掌、十指交叉握手放在一适当高度的桌子上。在抗痉挛模式同时增加肩周肌肉的肌力,以进一步改善肩关节的正常固锁机制,采用各种物理方法增加各种感觉的输入和正常的运动输出,促进肌力的恢复并诱发正常运动形式产生。在运动中各种姿势和上肢的活动都应符合此原则。

2.治疗 一旦发生半脱位,主要是通过修正肩关节和肱盂窝的位置,恢复肩关节的正常固锁机制,并刺激和激活肩周围的稳定肌来达到治疗目的。具体治疗方法如下。

(1)首先抑制使肩胛旋向下后的肌肉的过高张力,在体位上采取良肢位,应将患肢肩部向前抬起,防止肩胛旋向后下,然后教患者将肩向其鼻子的方向抬向前,应让患者向患侧翻身;坐起时让患侧上肢在抗痉挛模式中负重和对上肢关节进行压缩;患侧躯干,同时要保持肩胛骨的正确排列。将上肢伸向前、伸肘、对掌、十指交叉握手放在一个适当高度的桌子上。

(2)在转移和活动其他部位时,用肩关节保护带保护。

(二)肩手综合征

肩手综合征是指瘫痪后患侧肩部、手指、腕关节疼痛,其关节活动受限、血液流动障碍并导致皮肤发红、发绀、温度增高,严重者可出现关节僵直、皮肤及肌肉萎缩或痉挛;于半脱位状态,严重影响患者瘫痪上肢的功能恢复。

1.临床分期

第1期:患手的背部开始出现水肿,有柔软感及膨胀感,指间关节肿胀明显,终止于腕关节;手的颜色发生改变,呈橘红色或紫色,手有微热及潮湿感,指甲显得苍白及不透明;常伴有患肩及腕的疼痛,关节活动范围明显受限,积极治疗可治愈。

第2期:手的症状更加明显,疼痛难忍,但肩痛及运动障碍和手的水肿减轻,患手皮肤和肌肉出现萎缩,X线示患手呈骨质疏松的表现,预后不良。

第3期:水肿、疼痛完全消失,造成永久性后遗症,患手成为失用手。

2.主要治疗措施

(1)正确体位摆放:正确体位能有效防止患者肩关节损伤,患者处于坐位时上肢要置于膝上或桌上,并可在轮椅上置一桌板,防止患者的手悬垂,以避免手臂的机械性悬吊作用造成肩胛骨损伤及疼痛。

(2)避免腕关节屈曲:保持腕关节适度背伸,可利用夹板、石膏、弹力绷带等辅助器具将腕关节固定于背伸位,从而改善静脉回流及防止腕关节损伤。

(3)向心性缠绕手指、手腕:用直径1~2mm的绳子从远端向近端缠绕患手每一手指及手掌至腕关节,然后再一一解开绳子,可每天重复进行,在条件允许的情况下,尽可能教会患者家属操作该项治疗方法,该治疗每天2~3次。

(4)冰水浸泡:将患者的手浸入盛有碎冰和水的桶中,碎冰与水的比例为2∶1,患手浸入冰水中的时间为1~2分钟,然后每间隔30秒至1分钟后再次浸泡,共浸泡3次。在治疗过程中,确定患者不被冻伤。

(5)主、被动运动:尽量鼓励患者进行主动运动,如患者处于仰卧位时,可练习上肢上举动作;在确保肩胛骨正确位置的前提下,帮助患者进行患肢抓握动作训练,包括拧毛巾、抓握木棒、握球等。在主动运动过程中,应避免各类可引起疼痛的活动及体位;手、腕及肩关节的被动活动应动作轻柔,在无痛范围内进行前臂旋后及卧位时的上肢上举等训练。

(6)关节注射:若患者肩部疼痛较剧烈,可行肩关节腔内注射,注射药物主要成分为糖皮质激素、利多卡因和维生素B12注射液。

(7)药物治疗:主要选用非甾体类抗炎药,严重者可口服泼尼松,每天1次,每次20mg,晨起顿服,药物连续服用时间不超过10天。如果患者存在较明显的情绪抑郁,则给予抗抑郁治疗。

肩手综合征一旦转入3期,就很难治疗,所以预防和早期治疗非常重要。预防主要是:①保持正确的姿势;②做患侧上肢负重训练时应注意训练的强度与时间;③尽量不在患手手背进行静脉输液;④防止患手遭受外伤。

(三)偏瘫肩痛

肩痛是偏瘫患者临床常见并发症之一,多发生在第2周。发生肩痛不仅增加患者的痛苦,而且延缓上肢运动功能恢复,阻碍整体康复进程,延长住院时间。偏瘫肩痛是多病因形成的疾病,可能的病理或发病机制包括:①肌痉挛;②肌松弛与肩关节半脱位;③肩袖撕裂;④粘连性关节囊炎;⑤周围神经损伤;⑥肩手综合征;⑦其他:高龄、糖尿病等。

1.预防 偏瘫肩痛也应重在预防。确保肩关节活动范围,早期开始关节被动运动,活动患肢时必须做肩胛骨的活动,使肩胛骨持续维持在面对肩关节前上方,被动运动出现疼痛时应立即停止。这些都是必要的预防措施。正确的肢体摆放可预防肩关节损伤和疼痛,有利于患侧上肢的功能恢复。具体做法如下。

(1)仰卧位时患侧肩胛骨下垫枕,使其处于前伸位,肘关节伸展,前臂旋后,腕关节和手指伸展。

(2)患侧卧位时患侧肩前伸、前屈、伸肘,前臂旋后;健侧卧位时患侧肩和上肢充分前伸,肘关节伸展。

(3)坐位时在患侧上肢前方放置一平桌,将患肢托起;坐轮椅时在患侧上肢下垫一枕头以避免牵拉上肢,或使用支架使肱骨头处于合适的位置。

(4)立位时可使用吊带,Bobath肩托或运用贴膏法将上肢托起,预防和治疗肩关节半脱位,避免肩部损伤。

2.治疗

(1)肩关节被动和主动运动:要点同肩手综合征。

(2)功能性电刺激:可以预防肌肉萎缩,改善松弛的肩部肌张力,促进患肩功能恢复,因而能预防和治疗肩关节半脱位,避免和减轻肩痛。

(3)外用双氯芬酸或局部封闭注射痛点:如能证实患者有明显的炎症、损伤,局部注射激素是一种有效的疗法。

(4)口服药物:包括口服普通镇痛药、非甾体类抗炎药治疗偏瘫肩痛,解痉药有辅助物理治疗的抗痉挛作用。

(5)其他:短波电疗将高频电磁场作用于肩胛肌,降低神经兴奋性和肌张力;中频电疗有明显的镇痛和改善局部血液循环作用。

康复治疗的现状与不足

康复治疗是脑梗死治疗的一个重要阶段,康复治疗对脑血管病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。据WHO1989年发表的资料,脑卒中患者经康复治疗后,第一年末约60%可达到日常生活活动自理,20%需要一定帮助,15%需要较多帮助,仅5%需要全部帮助;且30%工作年龄的患者,在病后1年末恢复工作。在欧美康复医学发达的国家,特别是美国、加拿大等,脑血管病的康复流程是:在综合医院内的脑血管病病房实施急性期脑血管病早期康复,协助临床治疗,防止继发并发症。实施早期坐位能力、进食能力的训练,为离开脑血管病病房进行下一步康复打下基础,这段时间一般为7天左右。然后患者转移到康复科做进一步康复治疗。这阶段以康复为主,临床治疗为辅。康复治疗的任务是提高患者的肢体运动功能及日常生活能力,如站立平衡训练、转移训练、步行能力训练及自行进食、如厕、洗澡、整容洗漱、交流能力等训练,这段时间一般为20天左右。绝大多数患者经过这段训练后均可达到生活能自理,回归家庭,其中80%转到社区医疗进行进一步康复训练。社区康复的任务是巩固已取得的康复效果,进一步提高运动能力、交流功能和日常生活能力。其中20%左右尚不能达到日常生活能力完全自理的患者直接转到脑血管病专科康复中心进行康复治疗,其任务是让患者能达到大部分日常生活能力自理,这一般为2个月左右。这就是急性脑血管病三级康复体系。

由于实施血管病三级康复体系网,这些国家的脑血管病的致残率大大下降,90%日常生活能完全自理,卫生经费下降。这一康复体系不仅在欧美发达国家,而且在中国香港和中国台湾等地区也已实施。脑血管病三级康复成为脑血管病治疗体系中重要的组成部分,更是脑血管病患者应享有的康复权利,得到社会保险、卫生行政部门法律确认。

我国急性脑血管病的康复近些年虽然取得了很大的进步,越来越多的神经科医师意识到康复的重要性。但与国外发达国家相比,差距还很大,主要有以下两方面。

1.对急性脑血管病康复的重要性认识不足 轻视急性脑血管病康复的情况目前在国内较普遍存在,许多医院仍“重药物治疗,轻康复训练”。这种情况与国外发达国家相比,至少滞后20年。如果不纠正这种错误观念,将对我国急性脑血管病的整体治疗水平产生极大的负性影响。

2.脑血管病康复的整体水平低 目前我国急性脑血管病的康复整体水平还比较低,虽然许多大中城市的一些医院也相继开展了脑血管病康复治疗,可真正高质量的并不多,有些单位挂出了“卒中单元”的牌子,也似乎有了康复的介入,但“形式化”现象较突出。这主要是因为:①缺少专业的康复人员;②缺乏治疗急性脑血管病的规范化方案。