腹主动脉正常直径范围为1.4～2.5cm（Johnson等，1991）（图11-2）。主动脉直径＞2.5cm为轻度异常或扩张。主动脉直径达到3cm时视为小主动脉瘤，小于这个水平前很多外科医生一般不要求随访检查。但有些血管实验室会监测主动脉轻度增宽的患者，尤其是较年轻的患者（＜55岁）。随着主动脉增宽，动脉壁压力增加可能引起动脉瘤破裂。英国小动脉瘤试验参与者（1998）研究显示直径4～5.5cm的动脉瘤平均年生长率为0.33cm/年。但其生长率有个体差异，也与动脉瘤的大小有关。男性主动脉瘤发病率比女性高5～6倍（Vardulaki等，2000）。另外，发病有明显的家族倾向，动脉瘤患者的亲属较普通人群发生动脉瘤的风险高。
主动脉瘤的发展通常不会引起临床症状，很多是在常规检查或腹部X线片检查时偶然被发现。偶尔有患者表现为肾积水。这是由于一侧输尿管受到动脉瘤瘤体压迫所致，常发生于左侧。动脉瘤渗漏或破裂的症状为后背痛或腹痛及急性休克。尽管症状通常很危急以至于需要急诊手术，但在急诊室却很少用超声证实诊断。急诊超声扫查排除动脉瘤是很有价值的，很多急诊医师已接受了快速AAA扫查的培训。主动脉瘤破裂的病死率高达65%～85%（Kniemever等，2000），很多患者还未送至医院就已死亡。
主动脉瘤破裂的风险与其大小有关。英国小动脉瘤实验参与者（1998）发现直径在4～5.5cm的动脉瘤破裂的平均风险是1%/年。但是，较大动脉瘤的破裂风险较高。Lederle等（2002）的研究显示，男性动脉瘤患者动脉瘤直径为6～6.9cm者，动脉瘤破裂平均风险为10%/年，而动脉直径＞7cm者，破裂平均风险为32%/年。
显然，对动脉瘤进行早期探查并随访，在其过度增大时择期手术是很有意义的。英国小动脉瘤试验参与者（1998）发现对直径＜5.5cm的动脉瘤行开放式手术与只进行超声随访者相比，前者并没有明显获益，12年的随访分析也证实了这一结论（2007）。在最初的研究中，年龄、性别或动脉瘤的初始大小并没有改变总体风险率。因此，很多外科医师仅在动脉瘤直径≥5.5cm，或较小的动脉瘤出现症状并有破裂风险时选择择期手术。
尽管主动脉瘤更好发于男性，但有研究数据显示，女性动脉瘤患者动脉瘤大小在5～5.9cm时破裂风险是相同大小男性患者的4倍（Brown等，2003）。进一步的研究可能提示女性动脉瘤患者修补术应有较低的标准。但是，目前对女性的筛查似乎并没有明显的获益。
主动脉瘤的外科修补技术
（1）开放式修补术：主动脉瘤开放式修补术已经开展了30余年，手术在腹部做一个大切口并松动肠管以暴露主动脉。幸运的是，大多数腹部动脉瘤（约90%）始于肾动脉水平以下（肾下动脉瘤）。这意味着手术中钳夹主动脉的位置可以在肾动脉水平以下，以保证术中肾的血流灌注。范围高于肾动脉的主动脉瘤（肾上主动脉瘤）有较多围术期和术后并发症，因为需要在肾动脉水平以上夹闭主动脉，需要行肾动脉移植术。患者术后可能会出现肾衰竭，这也是外科医师在术前必须明确血管瘤近端位置的原因。主动脉瘤修补术使用直管形支架，当动脉瘤延伸至髂动脉时需要使用有分叉的支架。支架缝合到相应位置，在其周围封闭瘤囊。术后，患者常规在重症监护室观察1～2d，通常术后10～14d出院。择期开放式修补术的病死率为5%左右，然而适合手术的患者病死率更高。
（2）血管内修补术：20世纪90年代初出现了主动脉瘤的血管内修补术。之后该领域的技术有了长足发展，出现了多种商品化的支架供临床使用。置入的支架通过股动脉切口进入，并放置在主动脉内阻止血流进入动脉瘤囊内。置入支架使用诸如聚脂纤维或聚四氟乙烯（PTFE）等合成材料制成，并由可扩张的金属框架支撑，框架为镍钛合金或不锈钢，以防止支架弯折和扭曲。
目前几乎所有血管内支架都为分叉型装置（图11-4）。模块化支架分为两个组成部分：主要部分包括主体、一完整长臂及一短臂。剩下的组装臂由对侧股总动脉切口置入。支架在生产过程中被预先装在输送导管内，并于置入主动脉以前保存在一个外鞘内。整个支架置入过程需要暴露股动脉，将有主支架的导管通过导丝插入股动脉，并在透视下协助定位，保证支架顶部正好位于肾动脉以下并位于主动脉瘤近端的颈部。很多装置设有裸露的金属支架延伸到肾动脉内（肾上固定）以固定支架。
图11-4 主动脉瘤血管内修补术示意图
A.分叉型支架。1.主体，2.组装臂；B.1.主髂联合型支架；3.横跨型支架。注意左侧髂总动脉的封堵器；2.使其闭塞（Courtesy of WL Gore & Associates.）
通过缓慢撤出外包封鞘将支架置于主动脉内。必要时使用扩张的球囊以保证支架在动脉瘤囊上方近端颈部完全扩张。有些支架顶端附有钩子，可以像锚一样挂在血管壁上进一步固定支架位置。模块化支架通过对侧股动脉经另一个导管送入主动脉。在X线监视下将其放置于主体的残肢上并扩张，必要时可使用球囊以保证其与主体密封，然后将其远端固定在髂总动脉。有时，当一侧髂动脉病变、闭塞或发生动脉瘤时，可以选用主髂联合型支架（图11-4B）。
由于支架装置是可组装的，所以可以在主体支架臂上添加组装臂延长支架用于范围较大的髂动脉瘤。通常术后恢复很快，有些患者术后2～4d即可出院。但是并非所有动脉瘤都适合行血管内修补术。这可能与动脉瘤纡曲、近端颈部直径过大、近端颈部长度受限、严重髂动脉病变及明显的髂动脉纡曲有关。动脉瘤血管内修补术试验1（EVAR1， 2005）结果显示，术后30d内病死率较开放式手术减少了2/3。尽管血管内修补术对患者的创伤少得多，EVAR1仍然发现血管内修补术后4年内40%的患者会发生并发症，而20%的患者需要再次介入手术，包括内漏的处理。因此，建议患者进行终身随访来探测内漏或其他支架相关并发症（国家健康与临床优化研究院，2006）。内漏是指血液由支架或其他部位，如腰动脉或肠系膜下动脉，进入动脉瘤内。在这种情况下，动脉瘤会持续扩张甚至破裂（van Marrewijk等，2002；EVAR，2005）。EVAR1试验中破裂发生率为1%。但是，有证据显示有些类型的内漏是良性的，除非其进行性扩张，否则是不需要干预的。不同类型内漏的超声表现及其治疗将在本章后文中讨论。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
