皮肤改变与静脉溃疡形成

图13-13　小腿内下部及踝部静脉溃疡
在小腿中部大隐静脉分布区可见到曲张的静脉

浅静脉或深静脉功能不全一个较严重的并发症是慢性下肢静脉压升高导致静脉溃疡形成（图13-13）。静脉溃疡相关的危险因素包括血栓后综合征、肥胖、制动和关节炎，这些因素常引起踝关节活动减少，导致小腿肌肉泵功能不全。需要注意的是一些静脉溃疡的发生是其他情况引起的，如血管炎、风湿性关节炎或皮肤病。这些溃疡的根本原因还不清楚，考虑可能与皮肤微循环改变及皮下组织对局部静脉压增高的反应有关。静脉高压导致小静脉和毛细血管内压力增高，进而导致局部水肿，蛋白质重吸收减少，引起组织间隙液体增多。这些因素与毛细血管壁破坏联合导致局部组织缺氧。红细胞从破坏的毛细血管壁漏出，进入组织间隙，产生与许多溃疡有关的棕色色素沉着。这是由红细胞破坏引起含铁血黄素沉积引起的。静脉溃疡通常较浅，大小不一，在一些病例可形成围绕小腿的圆周形溃疡。常可引起不同类型细菌的感染，可能会剧痛。

踝周或小腿下部皮肤改变是静脉压增高的首发体征。区域性静脉性湿疹和色素沉着是其典型的表现，常伴有局部皮肤刺激或瘙痒。常发展为脂性硬皮病，表现为小腿下部和踝部皮下组织变硬，有麻木样感。溃疡有时由于小的损伤或摩擦的刺激而难以愈合。需要注意一些静脉溃疡常伴随有动脉疾病，静脉和动脉溃疡并存增加了诊断的困难。因此对于静脉溃疡的病人应常规测量踝-肱指数（ABPI）以排除明显的动脉疾病。但在一些情况由于疼痛难以测量ABPI，靠踏板试验监测动脉波形进行主观评估就足够了。在溃疡区裹一层保鲜膜以免袖带污染溃疡。

过去的研究认为静脉溃疡主要继发于静脉瓣功能不全、血栓后综合征或肌肉泵功能不全等的深静脉功能不全而形成深静脉高压。但最近的研究显示（Scriven，et al，1997；Magnusson，et al，2001）有很多溃疡病人仅存在浅静脉反流而深静脉功能正常。因此结扎相应的浅静脉连接部，剥离或不剥离浅静脉就可以降低静脉压而治愈大多数溃疡患者。对穿支静脉结扎与否仍存在争议，但有证据显示，慢性静脉功能不全的患者常伴有小腿内侧穿支静脉的增粗和数量增多（Stuart，et al，2000）。术前应用多普勒超声标记功能不全的穿支静脉以便术中处理。

浅静脉功能不全伴明显的深静脉功能不全引起的曲张静脉溃疡通常不用结扎或剥离曲张的浅静脉来进行治疗，因为这种手术并不能降低深静脉压。相反，应用绷带加压降低水肿和高静脉压被证实是治愈溃疡有效的方法。依据临床情况选择不同压力级别的绷带（Lambourne，et al，1996）。当ABPI≥0.8时应使用四层的压缩绷带以避免绷带引起组织内动脉受压。动脉受压是一个严重的并发症，在极端情况下可能导致截肢。