高血压病的诊断与风险水平分层

根据高血压病患者的病史、家族史、体格检查、实验室检查及治疗情况作出诊断性评估，便于高血压病的鉴别诊断、心血管病发生危险度的量化评估，指导确定诊治措施及判断预后。

初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压病（原因待查）”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为原发性高血压。按血压增高水平高血压分为1、2、3级。

对初诊患者通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的因素。危险因素指高血压、年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动；靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉内膜增厚或斑块、肾功能受损；临床疾病指脑血管疾病、心脏病、肾病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。

根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害，以及并存临床情况进行危险分层（表1-2）。

表1-2　心血管风险水平分层表

1级高血压：收缩压140～159mmHg和（或）舒张压90～99mmHg；2级高血压：收缩压160～179mmHg和（或）或舒张压100～109mmHg；3级高血压：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg
（引自：中国高血压防治指南2010年修订版）

卒中、心肌梗死等严重心脑血管事件是否发生、何时发生难以预测，但发生心脑血管事件的风险水平不仅可以评估，也应该评估。虽然高血压及血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素，但是并非唯一决定因素。大部分高血压病患者还有血压升高以外的心血管危险因素。因此，高血压病患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。高血压病患者的心血管风险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，有利于采用优化的降压治疗方案，有利于确立合适的血压控制目标，有利于实施危险因素的综合管理。

风险分层可参考《中国高血压防治指南》2010年修订版的分层原则和基本内容，将高血压病患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危4个层次。

因此，患者是否需要药物治疗应全面考虑，医生在全面检查患者及全面评估其总危险后，应判断患者属于低危、中危、高危或很高危。按发生心血管病总危险将患者分层，不但可指导何种患者应给予降压治疗，还有助于确定降压目标和达到此目标所要求的治疗力度，根据心血管危险绝对水平的分层指导进一步治疗。

大约80%的高血压病患者属于轻度高血压，即舒张压为95～105mmHg。对美国400多万份健康保险者的资料分析表明，即使是轻度高血压也增加病死率。舒张压为88～92mmHg的患者比舒张压为80mmHg左右的患者预期病死率增加30%；舒张压为98～102mmHg的患者病死率是舒张压为78～82mmHg的健康人的2倍。因此，即使是轻度高血压也是需要治疗的。但轻度高血压病患者不一定一开始就进行药物降压治疗，应权衡长期药物治疗带来不良反应的危害是否超过轻度高血压本身的危害。但是如果轻度高血压病患者同时合并心血管危险因素时，如高脂血症、糖尿病、吸烟、左心室肥厚等，降压药物治疗的适应证应放宽。舒张压是决定何时开始降压药物治疗的重要因素，但不是唯一因素。收缩压和舒张压一样，也是心血管并发症的重要危险指标，治疗时应加以考虑。