降压药物药动学

高血压病治疗的核心是预防心脑血管疾病，要做到这一点，就应保证在24h内平稳控制血压，改善血压变异性，恢复自身的节律，有效保护靶器官的功能。在目前使用的六大类降压药物中，每一种都有其自身的药物特点，特别是在药动学方面，药品与药品之间往往有较大的差异。因而在临床过程中，很多医生经常会发现用药后血压控制不佳，血压波动起伏大，有时峰值没有降低，谷值却加大了；还有些患者多种降压药物联合应用也不起作用；给患者增加了痛苦，增加了麻烦，也增加了负担。而临床上注意药动学，合理组合药物的用量、用药时间与方法，就可以用药物的最大效应期压制高血压的峰值，对2级以上高血压进行有效的控制。

高血压病的药物治疗目前关注的是平稳、达标、适度，控制血压的峰值和变异性。要掌握好这些原则离不开对药物的深入了解，也不能不关注药代动力特点。只有这样才能有效控制血压，保护心、脑、肾等靶器官。以往临床上对药动学的关注不够，而熟悉药物特性，清楚每一类降压药的药动力则可以针对个体高血压病患者的时间血压生物学的特点，选择合适的药物，在合适的时间给药，使药物作用恰好覆盖血压的节律，从而达到优化的治疗效果，减少药物的不良反应。在有条件的情况下，最好施用动态血压测定（ABPM），它可以了解真正的血压变化正确评价高血压治疗的效果，了解峰谷比值以判定是否为平稳降压，并观察血压的节律，评估治疗前后的血压变异性，特别是对晨峰高血压现象有清晰的了解。

降压药物的药动学主要特点如下。

1．生物利用度　主要是食物对药物的影响，很多人在进食时间同服药物，使药效受到影响。一般来讲，生物利用度＞60%的药物，进食对其影响不大；利用度在≤50%左右的药物，进食可能会有影响，特别是经肝代谢而肝功能异常时则可影响药物的吸收或排泄；若利用度≤33%时，食物会影响药物的吸收，因而使用这种药物最好在两餐间歇期或空腹时，这样才能发挥该药的真正疗效。

2．肝代谢途径　特别是老年人或多病复合用药时应注意这方面。如果该患者同时应用α、β受体拮抗药或钙通道阻滞药时，再同时应用胺碘酮、抗凝血药或某些抗生素时，会突然出现血压降低或大幅波动及心律失常等不良后果，给患者带来较大的风险。这是因为这些药物都是经肝P450酶代谢，特别是经CYP3A4通道代谢；在某些因素的作用下，使药物的代谢受阻，血药浓度增加，产生严重的临床不良现象。因而在临床用药时，如果肝肠代谢药物有叠加，要注意药物不良反应，可更改处方考虑用一些经肾代谢途径的药替代，或者经CYP2C9途径的药，如ARB或ACEI类降压药，以免产生不良后果。

3．起效及达标时间　高血压病的药物治疗一定要关注此方面，因为长效类药物的起效时间一般都较长，作用也平缓。在处理急症高血压时要用一些起效较快的药物。在动态血压监测中发现的持续时间不长的异常峰值，也建议在使用长效药物控制效果不佳的情况下，配合用中效时的药物控制出现的异常血压峰值。但应注意用药时间，尽量避免几种药物最大效应重叠，发生血压波动。

4．药效维持时间和效应时间　药效维持时间决定用药的次数，药物的效应时间是反映药物连续使用后，血药浓度累积达到最大效应的时间。所以判断药物是否有效应考虑到是否已在最大效应时，不应该仅使用几次就判断药物的优劣。例如ARB或氨氯地平、吲达帕胺的效应时间往往以周为单位，这样就至少需要5～7d的应用才可判断药物的效果。

5．半衰期　半衰期＞8h的药物往往有一个较好的峰谷比值，峰谷比值＞0.50的药物会使血压的波动变小、变异性改善，血压的稳定性较好。但是，随着科技工业的进步，有些药物通过改变释放方式或附加成分也使峰谷比值有所改善，半衰期的了解对掌握药物的合理使用和安全性非常重要。

6．药物血浆蛋白结合程度与排泄途径　药物血浆蛋白的结合程度表示药物在解离时的容易度，＜60%的药物在血液透析时较易被清除。因而在尿毒症透析治疗时，控制血压选择的药物应予以充分考虑。药物排泄途径在针对特殊病例时也应注意，以肝肠排泄为主的药物在患有肝疾病时应用，应注意血药浓度可能会蓄积增加，放大降压效果。以肾清除为主的药在肾功能不全时应用也会出现药物蓄积。尤其在多种同代谢清除途径的药合并使用时，更容易因竞争排泄而发生不良反应。