药物治疗目标

大规模流行病学调查结果表明，高血压病患者如果不治疗，其平均寿命比正常血压的人缩短15年；如治疗恰当，则可与正常人同寿。所以提倡高血压病必须终身治疗。

（一）降压目标

高血压病患者的降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压病患者，应将血压降至140/90mmHg以下；65岁及以上老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可以进一步降低；伴有肾疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压病患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下，卒中后的高血压病患者一般血压目标为140/90mmHg以下。处于急性期的冠心病或卒中患者，应参照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现舒张压达标。

分析结果表明，尽可能降低血压是取得最大程度减少心血管并发症的最理想的手段。即抗高血压临床试验的最重要的结论是：血压越低，血管保护作用越大。

血压控制不佳仍是高血压病患者发生心脑血管事件的重要原因。联合用药能够有效地控制血压。传统的联合用药为两种或两种以上不同剂量药物的联合，可以调整每一种药物的剂量。然而非常遗憾的是虽然有多种降压药物可供联合应用，由于临床医生不能提供很好的自由联合治疗的方案，或者由于患者对联合用药的依从性较差，导致自由联合未能充分发挥其联合降压的效果。而固定复方制剂由于可减少服用药片或胶囊的数量，使患者易于坚持，从而增加血压的控制率。

理想的血压反应很少通过单药治疗达到。那么，如果单药治疗患者已经几周，但血压仍未达标，下一步应该怎么办?是采用药物加量、替换药物或是联合治疗。

降压药只有在确定高剂量能增强降压疗效，且费用不会过高的情况下，才采用加量法。遗憾的是，大多数降压药都有一个相对平缓的剂量-效应曲线。特别是RAAS抑制药，剂量加倍仅微弱增加降压作用。钙通道阻滞药则不同，例如，当氨氯地平的剂量从5mg增加到10mg时，会产生额外的降压效应。然而，大剂量氨氯地平会剂量依赖性增加足踝部水肿的发生率。重要的是，两种不同种类的降压药联用产生的降压作用比单药剂量加倍高5倍。因此，联用降压达标的可能性比单药加量法高几倍。从降压效率来看，联合治疗优于加量法。

不同种类降压药的替换，只有当采用合理剂量后仍无降压效果或发生不能耐受的不良反应时才考虑。目前大多数的降压药均能良好耐受，严重的不良反应很少。然而，在采用替代治疗时，需考虑增加另一种药物，可能使最初降压药的疗效显示出来。

患有高血压病一定要治疗，而且绝大多数高血压病是需要药物治疗的。但对高血压病治疗是否达标知之不多。所谓达标就是追求控制率。血压控制好即可保证生命质量不受影响，又可避免心脑肾重要脏器损伤，甚至不影响高血压病患者的预期寿命。多数高血压病患者虽然服了药，但是没有达到控制的目标，将不可避免地使患者较早地发生心脑肾损伤，甚至功能衰竭。有些人以是否有症状作为服药的依据，从预后意义上讲，高血压病的症状并不重要，甚至因没有症状而忽视治疗，反而更有害。降压治疗的最终目标是保护心脑肾重要器官不被高血压损害。只有将血压降到一定程度才能实现这一目标。

高血压被确认为心血管疾病的主要危险因素，有关高血压降压益处的大型临床试验结果不断显示，降压治疗可有效减少高血压患者心血管疾病、肾疾病的发病率和病死率，降压效益主要来自降压本身。各国高血压防治指南均将“降压达标”列为降压治疗的重要内容，并根据循证医学证据和流行病学推论，制定了不同高血压人群的目标血压，并一致强调：降压达标是高血压病患者减少心脑血管疾病和肾疾病发生、发展的关键。

1999年中国颁布了第一个正式的中国高血压指南，它参考1999年WHO/ISH高血压防治指南，其提出的降压目标也与之相同。2004年正式发表的“中国高血压防治指南2004年修订版”是在1999年版的基础上，参考近5年来国内外有关高血压及其相关疾病的研究进展，分析大规模临床试验的循证医学结果，借鉴2003年美国指南和欧洲指南及WHO/ISH指南的经验所修订的。它以UKPDS、ALLHAT等大型临床试验为依据，承认抗高血压治疗收益主要取决于血压水平的降低，指出：治疗后的“目标血压”本应尽可能达到＜120/80mmHg，＜140/90mmHg仅是目前的最低要求，尤其在合并糖尿病、肾病时更需要进一步向＜120/80mmHg靠近。新指南所制定的老年高血压病患者目标血压为150/90mmHg以下，主要是根据已有的临床试验目标值，同时考虑到老年高血压病患者收缩压的控制难度相对较大，要求将其收缩压完全控制于140mmHg以下，在临床实践中难以做到；并且约半数以上老年高血压病为单纯收缩期高血压，常伴有不同程度的心、脑、肾等靶器官损害，急剧过度的降压有可能导致心肌梗死、脑血栓等并发症，还易造成血压波动及直立性低血压等特点。但是如果有可能，可尽量将这部分患者的血压降至能够耐受状态的收缩压＜140mmHg。中国高血压防治指南2010年修订版再次肯定了上述血压目标值。

（二）平稳降压

采用动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）方法测量血压正常者或高血压患者24h的血压，可观察到血压呈明显的昼夜波动性，白昼血压较高，夜间血压较低，清晨血压急骤上升。高血压病患者的血压昼夜波动曲线与正常血压者的昼夜波动曲线类似，但整体水平较高，波动幅度增大。ABPM比偶测血压（office blood pressure，CBP）重复性好，误差减少，且可除外一些干扰因素。近年来许多随机、双盲、安慰剂对照、大规模的抗高血压药临床试验常采用动态血压监测的数据来评价抗高血压药的疗效，应用动态血压监测还可计算抗高血压药的降压谷峰比值。

抗高血压药的降压谷峰比值（trough peak ratio）：依据各类抗高血压药的药理特性不同，口服抗高血压药常在给药后2～8h出现最大降压效应（峰效应，peak effect），并达稳态（steady state）。此后，因药物从体内清除而降压效应的幅度逐渐减小。谷效应（trough effect）则是在给药末期所剩余的降压效应。抗高血压药物的降压谷峰比值定义可简化为抗高血压药前一作用终末，下一剂量使用以前的血压降低值（谷值）与药物峰效应时测得的血压降低值（峰值）的比值。

平稳地控制血压是抗高血压治疗中的一个重要目标。血压的波动性（blood pressure variability）表示一定时间内血压波动的程度。

血压不稳定可导致器官损害，因此抗高血压治疗必须在降低血压的同时使血压平稳。为避免药物引起的血压不稳定，提倡使用长效抗高血压药，要求药物的降压谷/峰比值＞50%，药物的半衰期要长，使其能良好控制高血压病患者24h血压水平。

将血压降低到目标水平可以显著降低心脑血管并发症的风险。但在达到上述治疗目标后，进一步降低血压是否仍能获益，尚不确定。有研究显示，冠心病患者的舒张压＜60mmHg时，心血管事件的风险可能会增加。及时将血压降低到上述目标血压水平，但并非越快越好。大多数高血压病患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压病患者，可较快达标。但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度宜适度缓慢。

（李少波　陈　武）