一例妇科疑难病

2011年7月1日，我带学生去金华会诊一例疑难病。

该病人女性，68岁，皮肤白皙，看起来只有50多岁的样子。病案记录着乏力2个月，恶寒，发热1周入院。子宫肌瘤30年，雌二醇82．19pmol／L，白细胞3．0× 109／L，血小板39×109／L，尿隐血＋＋，血沉30pmol／L。

病人自述平时神疲无力，稍动则汗出如洗，反复口腔溃疡，失眠，心悸，口干渴，口苦，不时皮下出血，易中暑（脖子上还有刮痧的瘀斑），大便偏干，近来月经复来。体温37．5℃。舌淡稍胖，苔白稍厚但偏干，舌上有裂纹，舌尖偏红，但红得不明显。脉沉滑数而有力。

脉症舌象表明寒热虚实都存在，错杂无章，很难找到一个治疗方向，的确是一疑难病。

陈法总说病人是很明显的气阴两虚，他会以黄芪、党参、麦冬、五味子、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、知母、黄柏等药来治。本人认为不合适，因为病人见舌淡、脉沉、恶寒、神疲无力、稍动则汗出如洗等症，应属气阳两虚为患。现在处于小暑，天气炎热，阳气外浮，本来就气阳两虚的人，加上阳气外浮，气阳随汗出而耗散，无力固表以至于稍动则汗出如洗。虽说病人见舌有裂纹、口干渴，但舌苔只是偏干而已，并不燥，主要是津液不上承，以及上扰的虚火灼伤上焦之阴所致；脉虽数，但不细，而是沉而滑实且数。病人不是阴虚证，而是气阳虚不运水所致的痰湿内郁化火。失眠和口腔溃疡是虚火上扰心神；心悸是水气上凌于心；恶寒是气阳两虚无力温煦；发热是气阳虚，虚阳外越所至的气虚发热。病人虽说有湿阻，但陈法总的方中用的是茯苓、泽泻的淡渗泻下之药，病人是高龄之人，肾气大虚，加上下部出血，再用茯苓、泽泻等下利的药，不适合；高年妇女下身出血，必有肾气不固，但见沉滑数脉、舌苔白的情况，也不适合再用熟地黄和山茱萸这种敛湿之药。

气阳两虚之人，升发必不足，夏天阳气外浮，体内的阴气自重。加上阳虚之人必夹有内湿，湿为阴邪，湿性又趋于下，两阴相加，把阳气阻遏于下；加上患者本来就有30年的子宫肌瘤史，长期的瘀阻，也会化热，下焦的两热相加，灼伤胞宫血络，加上病人已68岁，肾气必虚不固，气阳虚也不能固血，几方面的因素相加，自然会血出；下焦之郁热长期不去，移于膀胱，所以见尿有隐血。气阳两虚之人，中焦也必有痰湿存在，痰湿内阻化热，热气上扰而见失眠、口腔溃疡；湿热上扰则头目不清利而见中暑、口苦等症；看来病人真是气阳两虚之证。

本病案的诊断易让人把握不准的地方，主要在于反复口腔溃疡、失眠、心悸、口渴、口苦、不时皮下出血、大便偏干、舌见裂纹、脉数等见症，看起来真像是一个阴虚火旺的病机。临床上阴虚火旺的病人，虚火过旺也会造成大火食气的气虚证，也会见动则大汗出的情况。但有几个注意点，如果说阴虚火旺到大火食气的地步，必会同时见五心烦热的情况同时出现，而这病人没有；阴虚火旺之人，多见心烦，这病人没有心烦；阴虚火旺之人，舌必红，但这病人舌偏淡；阴虚火旺之人的脉是细涩数，而这病人的脉象很明显的湿数，并且是沉的。所以说这病人的主要病机不是阴虚火旺，而是气虚不运湿，痰湿内阻化热所造成的郁热。

虽说病人是气虚不化湿为患，但目前已出现了明显的化热，所以现阶段的治疗在补气升阳的同时，还得以清火去湿为治。但去湿之药的选择要很注意，芳香化湿的药都偏温燥，现在病人明显的郁热在内，加上当时是一年中阳气最旺之时，芳香化湿的药不太好用，怕会助热；病人阳气不能升发，阴火下陷，下身见血的，渗利下行的药也不好用，因为用渗利下行的药不利阳气的升发，不利止血。

治疗得补中益气，清热去湿。

生黄芪50g，党参30g，柴胡5g，升麻5g，仙鹤草50g，墨旱莲30g，五味子15g，女贞子30g，生甘草20g，麦冬30g，黄芩20g，瓜蒌皮20g，半夏10g，厚朴10g。3剂。

生黄芪、党参、生甘草、柴胡、升麻补中益气；五味子、女贞子固肾气；生甘草清心；麦冬清肺；黄芩、瓜蒌皮、半夏、厚朴去湿热；仙鹤草、墨旱莲止血。

我对学生说这病情与《伤寒论》中的“小柴胡汤症”的病机很相似，但多了一个下焦肾气不固的成分在里面。

小柴胡汤的成分：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，炙甘草三两，半夏半升，生姜三两，大枣十二枚。主要用于口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦细等见症。从上述的症状群中来分析，病人见口苦、咽干、目眩、心烦等症，说明了病人有内热无疑；但这种内热不是实热，因为病人还见胸胁苦满、不欲食、脉弦细等症状，这是很明显的脾虚痰阻中气不运转的病机。所以说小柴胡汤的病机是脾虚痰阻所致的郁热，郁热内阻不得外透，上扰则见口苦、咽干、目眩、心烦等热症。小柴胡汤中用了人参、甘草、大枣、半夏、生姜来补中化痰；黄芩清郁热；柴胡透内热。脾主升清，脾虚痰阻之人，清阳必不能很好的上升，从小柴胡汤的组合来看，人参、甘草、大枣、柴胡、生姜这几个药的组合，有很好的补中提气的作用；但中虚生痰，痰这个病理产物不去除，片面的去补中提气，气必不能上来；小柴胡汤里的热证，也是因为痰阻所致的化热，治疗就得去痰阻，所以方中的半夏量用到了65g（通过刘渡舟、钱超尘等人的多方考证，汉代半夏一升为130g）以逐痰饮。热为痰阻所化，痰为阴邪，易阻中焦的清阳上升，对于小柴胡汤症来说，不论是对脾的升清阳还是热象来说，半夏都是一个关键性的药物。清代的《医宗金鉴》讲到了小柴胡汤的君药是半夏，是有一定的道理。

我还拿了“半夏泻心汤”和“小柴胡汤”两个处方的组方情况进行分析。《伤寒论》中的小柴胡汤症，讲到了误用下法的治疗，可以再用小柴胡汤来治疗，但还讲到了小柴胡汤误下后，也可用半夏泻心汤来治。但这两个方用在病的程度上有所不同。半夏泻心汤的组方是去柴胡、生姜换成黄连、干姜。《内经》里讲到火郁发之，但治火郁用发散的方式来治疗，这时的火应不太重，所以小柴胡汤症时可用柴胡来散热。而误用下法后，本来就中焦虚的病人，会虚上加虚，所以就见到了心下痞（但满而不痛）、肠鸣下利等中焦虚寒的表现了，治疗上选择用干姜来温中，而不用生姜的发散。中焦越虚，郁热就越重，治疗上应加上黄连苦寒直折清火。

本例病人见神疲气短、稍动则汗出如洗，说明了虚证很明显，就应重用黄芪和党参来补气；因为病人化热也很明显，阳明也见化热（从大便偏干可知），所以在治疗上不能再用姜；热象明显的，化痰饮用半夏的量也不能过大，还是选择瓜蒌来化痰为好，瓜蒌性凉可清，质润可通阳明燥；有郁热的情况存在，所以稍稍酌用点柴胡和升麻来外透郁热。

病人服药后第二天就血止，精神好转，自行要求出院。

病人服几天中药，情况好转，但病还是没好。因为这病人长期服用雌激素，现在又有肾气不固的临床表现，虽说出血已止，其他症状也已好转，仍有必要再进行运脾胃固肾的治疗。