介入手术安全管理

手术室是医院对病人实施手术治疗、检查、诊断，并担负抢救工作的重要场所，尤其是介入导管室涉及面广、人员流动量大、工作节奏快、病人病情复杂、意外情况发生多，容易引起医疗事故。2007—2011年中国医师协会颁布的《患者安全管理目标》、卫生行政部门出台的“医疗质量管理年”和“医疗质量万里行”活动实施方案中，为加强手术病人的安全管理制订了一系列标准。2008年世界卫生组织（world health organization，WHO）通过其“全球病人安全联盟”发起了主题为“加强手术管理、确保手术安全”的第二届全球病人安全挑战活动，提出了外科手术安全的10个基本目标和确保手术安全的应对策略。手术室病人安全管理，已成为医院病人安全管理的重中之重。

一、常见的不安全因素

1．手术病人、手术部位的错误。

2．手术病人接送发生坠床和跌伤。

3．手术体位不当发生压疮。

4．手术中输液、输血、用药错误。

5．手术物品清点错误。

6．手术设备、设施使用不当。

7．手术过程中的“危急值”报告不清发生的错误。

8．手术过程发生意外抢救不及时导致的错误。

9．手术室感染管理不善引起的切口感染。

10．手术标本管理不当发生错误。

二、手术安全管理防范措施

（一）病人身份识别制度

在医院就诊的每位病人至少有两种身份识别方式（姓名、性别、ID、住院号或出生日期），床号、病房号不能作为病人的身份识别码。当病人使用药物、输血或血制品、抽血标本或采集其他临床检验、检查标本时，或给病人进行其他任何治疗、操作、处理服务时，都必须至少使用两种病人身份识别方式核对信息，以确保病人身份的正确性。进行任何医疗活动前，医师或护士必须人工仔细阅读病人手腕识别带上的身份信息，或者通过红外条形码阅读器读取病人手腕识别带上的信息，核实病人的身份，方可进行医疗活动。导管室或卫勤中心工作人员在接送病人时应与病人所在病区护士共同核对病人的手腕识别带上的身份信息。进入导管室后洗手护士和巡回护士应通过电脑、手术通知单、询问病人等多种方式核对病人身份。病人的识别信息必须与药袋、血袋或试管等病人所需的医疗物品上的识别信息一致。

（二）建立落实手术室安全核查制度

1．麻醉诱导前核对

（1）手术（有创操作）病人一般病情状况由卫勤中心受过训练的工人负责接入导管室，病人所在病区护士负责填写手术病人护理交接记录单（表7-1），该记录单由接病人的工人带入导管室，再经导管室前台接收病人的护士负责核查。手术室护士必须仔细核对病人腕带上的信息，并以开放式的提问方式询问病人姓名、手术／操作方案、手术／操作部位及标记等，并签名确认。病情危重病人、神志不清病人、儿科病人必须由病区有资质的医师或护士负责送入导管室。

表7-1　手术病人护理交接记录单

（2）在导管室进行的手术，手术前核对必须在麻醉诱导前进行，病人本人（清醒可合作的病人）、手术医师、麻醉师、手术室护士一起根据手术安全核查表（表7-2）中“麻醉实施前核对清单”中的内容进行逐项核对，核对内容由巡回护士记录，参与核对的医师、麻醉医师和导管室护士必须签名确认。

（3）门诊、急诊的小手术应在手术前由病人本人（清醒可合作的病人）、手术医师技师、导管室护士一起核对，核对内容必须按照门、急诊介入手术护理记录单（表7-3）进行核对，并由导管室士记录在门急诊介入手术护理记录单中。参与核对的手术医师、技师和导管室护士必须签名确认。

表7-2　手术安全核查表

（4）侵入性操作应在手术前由病人本人（清醒可合作的病人）、手术医师、护士一起核对，核对内容必须按照侵入性操作病情观察记录单（表7-4）进行核对，并由护士记录在侵入性操作病情观察记录单中。参与核对的手术医师、麻醉医师和护士必须签名确认。

（5）当核对清单内的项目无法通过（填“否”）时，手术不得进行，如果在特殊情况下仍需要手术的，要经过医教部或医疗总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、抢救病人生命为主要责任，由主刀医师同意，可以先抢救，后报告。

2．手术开始前　由手术医师、护士、麻醉医师或技师在手术实施前对手术内容进行逐一核对，包括病人身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由导管室护士执行并向手术医师和麻醉师报告。住院手术病人记录在手术安全核查表中，门、急诊手术及介入手术病人记录在门急诊介入手术护理记录单中，口腔治疗、ERCP、支气管镜、准分子激光治疗、放疗等侵入性操作记录在侵入性操作病情观察记录单中，确保手术安全无误。

3．离开手术室前　由手术医师、护士、麻醉医师或技师在病人离开导管室前再次核查，包括病人身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管及确认病人去向等内容。

（三）严防病人意外伤发生

1．防坠床　导管室护士应重点关注跌倒高危病人、诱导室病人，以及转运途中病人。不得让有风险的病人独自留在手术间内，病人入室后确保有人在病人身边看护。在接送过程中防止撞伤、摔伤病人。

2．防管道脱落　转运病人时巡回护士负责各类管道通畅，工人负责平车的安全；护士应妥善固定静脉通道及各种引流管道。

3．手术体位安全舒适，预防压疮　建立各种手术体位摆放的操作规程；根据病人的病情、年龄、营养状况、手术时间、术中可能出现的各种风险情况等对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保护措施。摆置体位时使用合适的体位垫，对糖尿病、婴幼儿、老年人、消瘦、水肿、手术时间较长等压疮高危病人，应采取抗压软垫保护受压部位。神经外科血管内介入治疗时，注意手足束缚带勿过紧。按照压疮报告制度和程序，术后发生不可避免压疮时有记录及相应的措施，做到床边交接并上报护理部。

（四）建立和实施术中的输液、输血和用药的安全制度

1．术中用药的查对制度

（1）术中用药：执行手术医师的口头医嘱，在接到口头医嘱时，在执行前、后均需复述1遍，核对无误方可使用。

（2）做好三查七对一注意工作。三查：操作前查、操作中查、操作后查（查药物是否变质、沉淀、浑浊、失效期、瓶口裂痕现象，其中药物名称必须是巡回护士和洗手护士或手术医师共同核对）。七对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法。一注意：注意药物过敏史以及药物是否有配伍禁忌。

2．术中用血的查对制度

（1）巡回护士与麻醉科医师做好核对工作，并在输血单登记、签名（麻醉医师、巡回护士）。

（2）做好三查十对工作。三查：血的有效期、血的质量和输血装置是否完好。十对：受血者姓名、床号、住院号、血型（供受方）及交配试验结果、血袋编号、采血日期、有效期、血液种类及剂量。

（五）强化手术物品清点管理制度

1．建立手术物品清点制度。

2．按照《手术护理记录单》中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确记录。

3．器械护士应做到在使用各种器械、敷料前、后均检查其完整性。

4．及时清点并记录手术中追加的器械和敷料。

5．关闭空腔脏器，关闭切口前、后，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确认数量核对无误，方可关闭切口。

（六）加强手术室设施和设备的安全管理

在日常工作中，工程技术人员应有计划地定期对仪器设备的性能指标进行检测，及时处理使用过程中出现的问题，通过测试尽早发现故障隐患，提前排除。在使用介入设备前，相关医护人员必须经过岗前培训。对大型、复杂、精密的医疗设备，工程技术人员必须先熟悉使用和维修方面的诸多问题及解决方法，为新设备日后的使用提供必要的技术支持。

（七）增进医务人员之间的有效沟通，建立口头医嘱管理流程

1．非必要时不得使用口头医嘱，仅在“紧急情况”时医师可以口头方式下达医嘱。以下为“紧急情况”：

（1）医师正在手术，不能书写医嘱，而病人又急需处理时。

（2）危重病人的抢救，来不及书写医嘱时。

2．高危险性药品、输血、化疗药物等不适用口头医嘱。

3．下达口头医嘱的人员必须为医院有处方权的医师；接收口头医嘱的人员必须为有资质的护理人员。

4．现场口头医嘱主要适用于危重病人抢救，护士需复述医师的医嘱，确认无误后方可执行。护士执行后需保留药品的玻璃安瓿或包装，核对后及时将医嘱内容记录于口头医嘱本上，医师离开现场之前，双方签字确认。医师在抢救结束30min内及交班前必须完成已执行的口头医嘱的补开，护士及时转抄。

（八）加强手术感染管理

1．严格限制进入手术间的人员。进入人员戴口罩、帽子，换鞋、更衣。

2．术中减少不必要的人员流动和家属谈话，外出必须换外出鞋、外出衣。

3．术中医护人员加强协作配合，尽量缩短手术时间。

4．医护人员术中应随时注意自己和他人有无违反无菌操作行为，并应及时纠正。

5．每月对医护人员的双手进行1次细菌检测。

6．连台手术时，医护人员应更换手术衣，地面及器械台应用消毒液擦拭，并行空气消毒。

7．定期检查高压蒸汽灭菌器的灭菌效能。设立无菌物品专柜。

8．浸泡消毒的容器上应标明消毒液更换时间。

9．对各类消毒灭菌物品和消毒液，每月做1次细菌培养。

10．坚持执行清洁卫生制度，介入导管室定期进行空气消毒，每月做空气培养1次。其他房间，如控制室、暗室、洗手间、更衣室、储藏室、杂物间、观察室、清洁间均应定期打扫，保持清洁卫生。

11．乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、庚型病毒性肝炎病毒携带者术中、术后注意事项。

（1）手术间内应有红色的血液／体液隔离标记。

（2）敷料、器械应使用一次性用品，用后放入专用袋中，送往焚烧炉焚烧。

（3）术后在污水桶中按比例加入消毒液，达到消毒目的之后倾倒入下水道中。室内设备如器械台、导管床和地面用消毒液擦拭。

（4）手术间通风，再次进行空气消毒。

（5）工作人员离开前，用消毒液洗手。

（九）规范手术标本管理制度，有效防止标本差错

1．建立标本留置、送检的制度及操作流程。

2．标本储存间应具有独立功能，设立手术标本存放专柜。

3．器械护士妥善保管手术中切下的任何组织，严防丢失或弄错标本。

4．标本袋外粘贴标签，标签上应注明病人姓名、科别、住院号、标本名称及留置日期。

5．冷冻切片或需要新鲜活体组织时，巡回护士应立即将标本放入密实袋或干净容器中，贴上标签，标签上注明病人姓名、科别、住院号、标本的名称、数量，连同病理单及时送病理科，并与病理科做好签收手续，立即送检。

6．建立标本送检登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。