导管室规章制度

一、工作制度

（一）导管室按照消毒隔离规定，医患进出通道分开，所有医护人员须按规定，换鞋换手术衣裤后经工作人员通道进入工作区域。不得经任何以及工作人员通道进入导管室。

（二）所有进入导管室工作区域的人员必须更换手术衣裤，戴口罩、帽子。要求头发不得外露，口罩遮住口鼻。离开时将污衣裤丢弃在指定的容器内。

（三）每日进入导管室的工作人员，严格按照手术预约的时间及医生的手术名单向服务台专管人员领取衣柜钥匙，参观手术者凭导管室“参观证”进入导管室。每台手术上台医生＜3名，需切开的手术增加医生2名。

（四）参加当日第一台手术人员必须8：10前进入导管室，接台或急诊手术接到导管室电话通知后手术医生在预定时间提前30分钟到达导管室。

（五）手术必须有本院主治医生以上人员参加，研究生、进修生、实习医生不能单独上台操作，否则导管室有权不予安排手术。

（六）严格控制进入导管室人员，患严重上呼吸道感染者，不得进入导管室，如因手术需要必须进入时，应戴双层口罩。进修、实习医生凭“出入证”进出导管室，每台手术只限2人。外单位参观人员需经医教部及科主任同意，事先与导管室护士长联系。所有进修生必须完成导管室设备操作与维护的岗前培训，方可跟台手术。

（七）手术人员应保持严谨的工作作风，不随意议论不利于病人身心健康的问题，除各科协理医生可携带呼机外，其他人员一律不得携带任何通讯设备。

（八）手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动导管室物品和设备的位置，更不得私自将导管室内物品夹带出导管室。非技师严禁操作控制室设备。

（九）各类物品经物品通道进入，拆除外包装。需临时进入导管室的仪器，应保持清洁干燥。

（十）手术病人经由病人通道进入导管室，穿清洁病号服，盖导管室专用被服，由平移车推入导管室。

（十一）皮肤消毒时尽可能避免消毒纱布或消毒液掉落地面造成污染。

（十二）急诊介入手术时，遇病情危重者应由临床科室经治医生陪同。

（十三）特殊感染手术出入导管室要求按相关规定处理。

（十四）全麻手术结束后，麻醉医生应把麻醉机放回原位，废弃物按规定分类处理。保持麻醉诱导室环境的整洁。

（十五）每台手术结束，手术人员应将锐器和普通医疗废弃物分开处理。

（十六）所有人员离开导管室，按指定通道离开，外出时应更换外出鞋或着鞋套，并穿外出衣，取用外出衣时应服从导管室卫生人员的统一管理，做好登记工作。离开导管室应将手术衣裤、口罩、帽子、鞋放入指定地点，不得留在更衣室或值班室内，衣柜钥匙交由服务台卫生员。

（十七）每个机房铅衣等防护用品相对固定，不得混用。术后铅衣应归回原位，保持铅衣等物品整洁。

（十八）导管室内任何场所均严禁吸烟。

（十九）更衣室管理：

1．衣柜和鞋柜不固定使用，每日凭胸牌借用

2．更衣柜内不要放置贵重物品。

3．污衣裤脱放在指定的容器内。

4．洗澡间和卫生间保持地面整洁和使用的清洁。

（二十）DSA所有办公区域由导管室统一管理，如需使用会议室等办公区域，提前联系护士长，用后需打扫卫生，保持清洁。

二、消毒隔离制度

（一）进入导管室按规定更换衣服、口罩、帽子、拖鞋。

（二）有化脓性感染及患皮肤病者不得进入导管室。上呼吸道感染者须戴双层口罩。

（三）严格执行无菌技术操作规程及手术进行中的无菌原则。

（四）各种无菌物品定点、定位放置。定期检查无菌包的灭菌日期。双层包布的灭菌包在25℃条件下，保存14天。内层无纺布的无菌包有效期3个月。

（五）无菌包一经打开，即使未污染也只能4小时内使用。

（六）干法保存的持物钳4小时更换；打开包装的干棉球、棉签、纱布等24小时更换。

（七）无菌冲洗溶液，一经启封，须注明开启日期、时间，在未污染的情况下24小时内使用。

（八）一次性使用无菌医疗用品严格按照《医疗器械监督管理条例》的规定执行。

（九）每日启动净化系统1小时后进行手术。

（十）手术间回风口过滤网每周更换两次。

（十一）每月对手术间空气、物体表面、医务人员的手、灭菌物品等进行微生物监测，结果记录存档。

（十二）特殊感染手术，应严格执行特殊感染手术消毒常规。

（十三）医疗废物按要求处理，针头、缝针、刀片等锐利物品放在锐器盒内统一焚烧，严格执行交接手续。

（十四）铅衣常规每周由洗衣房刷洗一次，如有污染随时处理。

（十五）铅围脖套每天更换，如有污染随时更换。

（十六）用过的手术器械密闭运送至消毒供应中心进行处理。

三、安全核查制度

（一）接病人时，工人与病房护士查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药等，分别在介入手术病人交接核查表上签字（表8-1）。

（二）巡回护士、麻醉师与手术医生按照手术核查表上所列项目进行核查，无误后方可进行手术或将病人送出导管室。

（三）据医嘱查对病人从病房带来的药物。

（四）切开手术，术前、缝合体腔前、后应清点器械、纱布、缝针等数量。清点责任人：巡回护士、洗手护士、主刀医生。

（五）检查无菌包外灭菌指示胶带是否符合要求、包内化学指示卡灭菌效果及手术器械是否齐全。

（六）查对所用一次性耗材是否符合要求，内置物条形码粘贴于介入手术护理记录单的背面。

（七）术中取下的标本，洗手护士与术者核对标本袋上所贴病理条形码、病人腕带及病历上病人姓名、住院号、标本名称等是否相符，无误后洗手护士与术者分别在病理标本登记本上登记、签名后将标本放入指定位置。

表8-1　介入手术病人交接核查表

交接班有疑问应在2h内沟通处理，各责任护士及时、妥善解决

四、交接班制度

（一）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

（二）值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好所用物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、注射器、常备器械、被服等，以方便接班者工作。交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应及时询问、查清；交接后，因交班不清，当查不查发生问题由接班者负责，若该交不交发生问题，由交班者负责。遇有病人抢救，交班者应与接班者共同参与抢救工作，病情稳定方可离去。

（三）每班必须按时交接班，每天交接班时间为15：00，接班者提前15min到科室，须做到现场详细交班，交接内容包括：

1．正在进行的手术病人情况、病情、医嘱执行情况、输液情况、并发症、注意事项、耗材使用等。等候手术的病人需在等候区逐个交班。

2．已手术病人的信息录入情况。

3．检查机房内各物品是否在位（压力监测导线、各仪器的导线、机房内被子、枕头、搁手板等）。

4．监护仪、除颤仪、氧气瓶、吸引器的使用情况。

5．交接班者共同巡视检查机房是否达到清洁、整齐、安静的要求。

五、安全管理制度

（一）认真执行相应的护理查对制度及操作规程，确保病人安全。

（二）接送病人拉起推车活动护栏，防止病人碰伤或坠车。

（三）昏迷、烦躁、老年人及小儿未麻醉前，专人守护，防止坠床。

（四）遵守电刀的操作规程，防止烫伤、烧伤病人。

（五）执行消毒隔离制度，落实各项消毒措施，防止院内感染发生。

（六）抢救车物品定量、定位、定人管理，分管护士与护士长每周各检查一次并记录，以保证各种抢救物品处于功能位。

（七）各种大型仪器、设备专人保管，培训后使用。使用时严格遵守操作规程，防止因使用不当对病人造成伤害或仪器损坏。

（八）使用电热水壶导管塑形时人员不能离开，以防意外。

（九）科内电脑加强管理，非医疗行为不得使用。

（十）注意用电安全，各种电器设备使用后及时断电。

（十一）发现形迹可疑人员，通知保卫科。

（十二）节假日单独值班时，及时锁门，保证安全。

（十三）护士长每月检查一次安全隐患，监督各项措施的落实，发现问题及时处理。

六、乙肝表面抗原阳性手术处理制度

（一）安排手术时，乙肝表面抗原阳性病人须在手术通知单上注明，术中使用一次性敷料。

（二）手术中尽可能减少污染。

（三）术后手术床、污染物品及地面用2000mg／L健之素液擦洗。

（四）污物桶、吸引器瓶用2000mg／L健之素液浸泡1小时，刷洗后干法保存。

（五）用过的器械用密封盒包装并注明“表面抗原阳性”标识，送消毒供应中心清洗灭菌。

（六）用过的一次性敷料、手套等用双层黄色塑料袋包裹后焚烧处理。

（七）布类敷料用双层黄色塑料袋包裹后注明“表面抗原阳性”标识，单独放置，由洗衣房特殊处理。

七、抢救制度

（一）术前病情危重、术中易发生意外者列为抢救范围。如有抢救病人，立即备抢救车。抢救物品由主班护士每日交接，用后及时补充。

（二）抢救病人时，护士长或主班护士做好人员分工，各负其责，不得延误。

（三）抢救人员必须认真负责，紧密配合，重大抢救报告医务处和护理部。

（四）护士必须熟练掌握科室各种器械、仪器的使用方法和性能。

（五）参加抢救的医护人员，应根据病情，按抢救程序及时给予必要的抢救措施（吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、心肺复苏等）。

（六）严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明时间、参加人员等。

（七）严格执行交接班制度和查对制度，对抢救经过、病情变化及各种用药要详细记录。

八、接送病人制度

（一）接病人时

1．按手术通知单核对病人姓名、床号、住院号、手术名称及时间，并将随带的物品，如病历、X线片及特殊用品带到导管室。

2．病人更换病员手术衣，随身物品如义齿、首饰、手表、现金等贵重物品应妥善保管，不得带到导管室。

3．病人要换清洁衣裤戴一次性帽子后方可送入手术间，由巡回护士再次核对相关项目。

（二）送病人时

1．术后病人由巡回护士、手术医生与工人一起护送回病房，途中注意安全，保持输液通畅。

2．与病房护士交接病情及相关物品，填写介入手术的人交接核查表。

九、手术预约制度

（一）各科室于术前一日上午10时前通过网络传输将手术申请单发往导管室，导管室下午2时前完成手术安排，麻醉科根据手术需要安排麻醉医生。

（二）急诊手术，电话通知的同时将电子版的手术申请单发往导管室。

（三）手术申请单填写完整，由科主任进行审核后生效。否则不予安排手术。

（四）各科手术由医生自行排序，导管室根据病种依次安排手术间。特殊情况，提前通知。

（五）术中所需的特殊物品，填写在手术申请单备注栏内。

（六）表面抗原阳性者、艾滋病病毒携带者及性病病人，在手术申请单上注明。特殊感染如朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病等须提前通知导管室。

（七）手术申请单不按规定时间发往导管室者，延误手术责任自负。

（八）手术预约章纳入医院临床科室质量考核。

十、卫生清洁制度

（一）每日上午7时启动手术间的层流系统，净化1h后手术。

（二）卫生清洁以湿式为主。每台手术结束后，对手术间地面、床、托手板、吊杆、无影灯等进行擦拭。擦拭地面的地巾以不滴水为宜，防止水分渗入地板下面的电缆，造成DSA的损坏。

（三）特殊感染手术按有关规定进行处理。

（四）每周刷洗回风口过滤网2次。

（五）周日全面清洁手术间、走廊，以及吊臂、无影灯、手术间墙面、回风口、送风口等。

（六）接送病人使用的交换车，每天清洁并更换被服。

（七）所有进入无菌区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净。

十一、更衣管理制度

（一）手术人员更换拖鞋后，用胸牌换取手术衣、更衣柜钥匙等。

（二）手术完毕，放铅衣、围脖、腰带于指定位置，手术衣、拖鞋放于指定污袋内，归还钥匙。

（三）用过的口罩、帽子放入指定的位置，不可随意丢弃。

（四）保持更衣室清洁整齐，爱护公物，严禁吸烟。

十二、浴室管理制度

（一）非手术人员不得使用浴室。

（二）保持浴室清洁，禁止将杂物弃入浴室内。

（三）首次使用淋浴器者，与本室人员联系，掌握使用方法。

（四）浴室每天早晚各清洁一次，周日消毒，每年去水垢1～2次。

（五）每天早晨工人负责打开电源，下班时主班护士负责切断电源。

（六）淋浴者注意安全，防止意外发生。

十三、参观制度

（一）导管室一般不接待参观者，如需参观的需提前向医教部申请，并填写“参观介入治疗申请单”，由医教部、导管室护士长签字同意，凭申请单换参观卡方可进入。

（二）导管室严格限制参观人员，一般情况下每工作日参观总数不得超过6人次，其中每个手术间最多不超过2人次。

（三）参观人员进入导管室必须穿参观服，戴口罩、帽子，换隔离鞋及挂参观胸卡，待手术一切准备就绪后方可进入指定手术间，离开时将衣帽等放回指定地点。

（四）电视教学、学院见习需提前一日向医教部申请，由医教部与导管室护士长联系，原则上安排在电教室观摩，不得擅自进入手术间。

（五）外来参观导管室建设或管理者，应提前一日向医教部申请，由医教部与导管室护士长联系，征得同意后方可参观。

（六）参观者应服从导管室工作人员的管理，严格遵守无菌制度，不得在手术间内来回走动或进入非本科室手术间参观。

（七）病人亲友与无关手术人员谢绝参观。

十四、急诊值班制度

（一）每次急诊值班时间为一周（周一8：00至下周一8：00）；急诊值班期间不允许远距离外出，有急事需提前请假，换班。

（二）周一拿到值班手机后检查是否有电，如电量不足及时更充电；保持24h开机状态。

（三）接到急诊电话后在20分钟内赶到导管室，尽快准备急诊所需物品。

（四）病人到达手术房间后，结合病历和家属提供的信息，用双向核对的方式查对病人信息。

（五）快速建立静脉通道，连接监护仪，测心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，认真填写术中监护和各种抢救记录。

（六）积极主动配合手术抢救，如遇到自己不能处理的情况及时汇报护士长。

（七）介入材料的外包装统一放置固定位置，提供给收费员收费。

（八）手术结束后，待卫勤中心接走病人后，整理房间物品，补充急诊材料，垃圾放于污物暂存间。

（九）完善和整理术中需要登记的抢救记录，电脑录入病人的手术信息。

（十）关闭所有门、窗、灯和空调。

十五、一次性耗材使用管理制度

（一）所有耗材均采用条形码管理。

（二）专职护士负责管理耗材的请领、使用、记账、收费等手续。

（三）每月底对库存进行清点。

（四）医院所用一次性使用介入耗材必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。

（五）医院采购一次性使用介入耗材，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》《工业产品生产许可证》《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等介入耗材应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

（六）每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业／经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等介入耗材应具灭菌日期和失效期等中文标识。

（七）导管室由专人负责建立登记账册，记录生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

（八）物品按有效期先后摆放于阴凉干燥的储物柜内，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。

（九）导管室定期检查物品有效期，使用前还应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

十六、植入性高值耗材管理制度

（一）导管室禁止使用未经医院招标购入的植入性医疗器械、高值耗材产品。

（二）医院设备科要保证临床所用植入性医疗器械、高值耗材产品符合国家相关法律、法规所规定的产品质量要求，要按照规定履行索证程序，确认生产厂家的合法资质。

（三）介入手术中置入的所有内置物（如钢圈、起搏器、支架等）术前必须进行医患沟通，征得病人或家属同意，在《植入器械使用同意书》上签字。

（四）术前谈话中应说明选择的介入耗材类型，使用的目的、价格以及不良反应，手术记录中应记载植入内置物的厂家、类型、数目。

（五）手术中所用植入性医用器材的产品合格证及条形码应粘贴在手术记录中。

（六）提供使用植入性医疗器材科室应建立植入性医疗器材产品的出库登记、使用登记，登记本保存期限10年以上，以备产品质量追溯。

（七）在《植入性医用器材使用知情同意书》中不需要设备科和医务科签字，设备科负责器材的购入及质量检查，并备案。医务科负责检查病历中是否填写《植入性医用器材使用知情同意书》及粘贴产品合格证和条形码。

（八）发现私自购入、使用植入性医用器材，由医院纪检委处理。

十七、导管室护士技术准入制度

（一）根据新上岗人员的具体情况制定培训计划，按计划实施并对培训情况进行考核，合格后方能单独上岗，并将培训和考核成绩存档。

（二）根据科室的工作性质对新上岗人员进行四个阶段培训：

1．第一阶段　接受2周岗前培训。

（1）第1～2天熟悉导管室的环境，学习导管室各种规章制度、各级人员职责、消毒隔离知识、各种应急预案、抢救流程、常用药物的药理作用等相关知识，培训结束后进行理论考试，合格后进入下一阶段的培训。

（2）第3～5天熟悉常用器械包、敷料包名称及器械、敷料包的打包，培训结束考核合格后进入技术操作培训。

（3）一周技术培训，由指定带教老师负责培训导管室各项无菌技术操作、各种监护仪的使用、高频电刀的使用、DSA的基本操作及防护等，考试合格后，进入手术配合阶段培训。

2．第二阶段　经过2周专人带教，掌握常用特殊耗材的分类、型号、用途及常见手术的配合，如肝动脉栓塞、脑血管造影、肢体血管造影、子宫动脉栓塞等介入配合以及特殊感染的处理，掌握护理表格的书写、术前访视、术后回访等。培训后逐项考核，合格后独立配合以上手术。

3．第三阶段　进行1个月的实践培训，新上岗护士掌握椎间盘、脑血管、周围血管、心血管等血管介入治疗和非血管介入治疗的手术配合。培训后逐项考核，合格后独立配合以上手术并承担夜间及节假日值班任务。

4．第四阶段　（3～6个月）掌握洁净手术室的细菌培养方法、各种特殊耗材的使用、DSA的简单操作；掌握介入手术的相关理论知识，考核合格后配合各科介入手术。

（三）建立动态培训机制，对新购置的仪器及新开展的手术等，应随时进行培训、考核，并记录存档。

（四）科室质控小组定期对技术准入的相关标准进行修订和完善，不断提高新上岗护理人员专科技术及业务水平。

十八、访视制度

（一）术前一日根据手术安排去病房访视病人。

（二）对新开展及重大手术必须术前访视，做到科学评估。

（三）访视前通过病历及主管医生简单了解病人的情况，根据情况与病人进行针对性的沟通和交流，做好心理护理。

（四）访视后认真填写访视表，并做好相应的术前准备。

（五）特殊大手术在术后1周内对病人进行术后回访。

十九、介入护患沟通制度

（一）重大及新开展手术，术前巡回护士必须进行访视，以消除病人的紧张情绪及了解手术的相关情况。

（二）病人进入手术间后，巡回护士与其沟通，交代注意事项，缓解不安情绪。

（三）手术因故后延时，与家属进行沟通，取得谅解。

二十、防护制度

（一）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

（二）配置化疗药时使用生物安全柜，戴双层口罩、手套，穿防护服。

（三）规范使用锐器盒，预防针刺伤。

（四）工作中运用节力原理，减少对工作人员的损伤。

（五）手术间内不得放置与手术无关物品。

（六）导管室内、外各种放射警示标志要齐全、醒目。

（七）DSA运转期间，室内工作人员必须着铅衣。

（八）工作人员应按照有关规定佩戴个人剂量计。

（九）在不影响诊治效果的同时，注意对病人进行放射防护。