冠状动脉粥样硬化性心脏病介入治疗的护理

冠状动脉性心脏病（简称冠心病）是一种由冠状动脉固定性（动脉粥样硬化）或动力性（血管痉挛）狭窄或阻塞引起心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病，亦称缺血性心脏病。本病多发生在40岁以后，脑力劳动者较多，男性多于女性。在我国，本病不如欧美多见，但近年有增多、年轻化的趋势。介入治疗是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入对人体内病灶进行诊断和局部治疗，目前介入的技术和治疗水平有了迅猛的发展和提高。本节就选择性冠状动脉造影术、经皮穿刺冠状动脉腔内成形术、冠状动脉内支架置入术的治疗和护理加以介绍。

一、选择性冠状动脉造影术

【概述】

冠状动脉造影术（coronary arteriography，CAG）是经皮穿刺外周动脉向冠状动脉内注入对比剂，使心脏表浅的大的冠状动脉显影的方法，是诊断冠心病的一种有效的方法。冠状动脉造影术的主要作用是可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有无；同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上进行冠状动脉的介入治疗等。

冠状动脉造影介入的主要通路有股动脉、桡动脉等。经桡动脉介入具有微创的优势，日前相当数量的介入中心将其作为冠状动脉介入的首选或主要通路。

【冠状动脉解剖】

冠状动脉是供给心脏的唯一动脉，分为左冠状动脉和右冠状动脉。

1．左冠状动脉（left coronary artery，LCA）　起源于升主动脉左后方的左主动脉窦，其开口位于左窦外侧中上部、窦嵴下1cm处。LCA发出后称左主干（left main，LM），而后分为左前降支（left anterior descending，LAD）和左回旋支（left circumflex，LCx）。LAD沿前室间沟下行至心尖部或再向后终止在后室间沟近心尖部。沿途分出对角支（diagonal，D）及向室间隔垂直发出多个前穿隔支（septal，S）。LCx沿左房室沟由心脏左前向左后绕行，沿途发出钝缘支（obtuse marginal，OM）、左房支（left auricular branch）。有些左主干还直接发出一支粗大的中间支（intermediate artery或Ramus），位于LAD和LCx夹角中央，因此左主干发出三大支，亦称“三叉型”。

2．右冠状动脉（right coronary artery，RCA）　起源于升主动脉右前方的右主动脉窦，其开口位于右窦外侧中上部、窦嵴下1cm处，沿右房室沟由心脏右前方向右后绕行，沿途发出分支有：①圆锥支（conas branch，CB）；②窦房结支（sinus node，SN）；③右室支（right ventricular，RV）；④锐缘支（acute marginal，AM）；⑤房室结支（A-V node，AVN）；⑥后降支（posterrior descending artery，PD，亦称posterior interrentricular artery），在后室间沟内向下延伸到心尖，沿途向心脏后室间沟垂直发出多个后穿隔支；⑦左室后侧支（posteriolateral，PL，亦称retroventricular artery）。

【适应证和禁忌证】

1．适应证

（1）不明原因的胸痛、心律失常，无创性检查不能确诊，临床怀疑或须排除冠心病者。

（2）不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。

（3）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。

（4）先天性心脏病和瓣膜病手术前，年龄＞50岁，易合并冠状动脉的畸形或动脉粥样硬化，可以在手术同时进行干预。

（5）无症状但可疑冠心病有高风险职业的需要、运动试验阳性或CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉有狭窄。

（6）稳定型或不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死等。

2．禁忌证

（1）对碘剂过敏者。

（2）合并严重的心肺功能不全、心律失常和完全性房室传导阻滞等。

（3）电解质紊乱。

（4）有出血倾向者，现有出血疾病者或正在抗凝治疗者。

（5）严重肝肾功能不全。

（6）各种急性感染期。

【术前护理】

1．术前宣教：向病人及家属介绍冠心病的概念，冠状动脉造影术的目的、意义、手术方法、手术环境。请手术成功的病人亲自介绍体会，使病人了解手术的必要性、安全性及注意事项。

2．完善X线胸片、心脏彩超、血常规、凝血酶原时间、肝肾功能等检查。

3．碘过敏试验。

4．教会病人贴身穿病号服，指导练习床上排便。

5．检查双侧股动脉和足背动脉搏动情况。

6．股动脉：双侧腹股沟、会阴部备皮。桡动脉：右前臂和手腕部备皮，须摘除手镯、戒指、手表，双侧腹股沟、会阴部仍需备皮备用。

7．指导病人床上排便。

8．手术前禁食、禁水4～6h，术前排空膀胱。

9．指导病人术前药物的服用。术前禁食者停用降糖药，治疗药物均可服用。

10．经桡动脉行冠状动脉造影术病人，术前均要做Allen试验。方法：①双手同时按压桡动脉和尺动脉；②反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白；③放松尺动脉，仍压住桡动脉，若尺动脉及其侧支血流通畅，则10s内手的颜色恢复正常，整个手掌变红，方能置管。

【术中护理配合】

1．麻醉及手术体位

（1）麻醉方式：局部麻醉。

（2）手术体位：采用平卧位，双下肢分开并外展。

2．常用器材和物品

（1）心导管造影手术包：见表11-1。

表11-1　心导管造影手术包

（2）冠状动脉造影术器材：见表11-2。

表11-2　冠状动脉造影术器材

3．手术步骤及护理配合　见表11-3。

表11-3　冠状动脉造影术手术步骤及护理配合

【术后护理】

1．一般护理　病人术后取平卧位，一级护理。带有股动脉鞘管病人绝对卧床12～24h、肢体制动6～8h，1h后拔出鞘管，伤口沙袋压迫6～8h。伤口放置血管缝合器病人平卧4h，沙袋压迫2h。当伤口有渗血、渗液须延长卧床和沙袋压迫时间。术后30min后可进食、水，并嘱病人多饮水，以利造影剂的排空。每30min测血压1次，连续6次，平稳后停测，同时观察伤口有无渗血、渗液，足背动脉搏动情况。监测体温，每日4次，连测3d，正常后停测。协助好病人生活护理。冠状动脉造影术后，由于病人肢体制动时间、卧床时间均较长，容易产生不舒适感，护理人员应加强沟通，做好健康教育，缓解病人的紧张心理。指导病人如有胸闷等不适主诉及时告知医护人员。

2．拔股动脉鞘管的护理　拔管前行床边心电、血压监测，血压过高时不宜拔管，应先降压再拔管，协助医师准备拔管用的物品，并向病人做好解释工作，消除其恐惧和紧张心理。对于情绪紧张者，应酌情使用镇静药，对疼痛敏感的病人，拔管前给鞘管周围局部麻醉，拔管时严密监测心率、血压等变化，观察病人的面色、表情，倾听病人的主诉。拔管时易出现血管迷走神经反射，严禁双侧同时拔除动脉鞘管，一旦发生血压下降、心率减慢、面色苍白、全身大汗淋漓、恶心、呕吐、呼吸减慢、意识淡漠等表现应立即处理：使病人头偏向一侧，中流量吸氧，遵医嘱快速补充等渗盐水，症状重者可静脉推注多巴胺、阿托品，必要时静脉滴注多巴胺。

3．并发症的观察与护理

（1）心律失常：冠状动脉造影过程中出现心律失常很常见，多为一过性（如室早、房早、室速等），一般不产生临床后果。但有些心律失常会产生血流动力学异常，需要积极处理，如心室颤动、室性期前收缩、室性心动过速、心房颤动、心房扑动、窦性停搏、房室传导阻滞等。

①发生原因：压力嵌顿或右冠状动脉起始部痉挛，阻塞冠状动脉；导管插入太深，阻塞圆锥支血供；造影剂注入时间过长、剂量过大，造影剂排空不畅，长时间淤滞于右冠状动脉内。

②预防措施：避免在冠状动脉开口反复操作导管或过深插入导管；切忌长时间、大剂量注入造影剂，若出现造影剂排空缓慢，应立即嘱病人用力咳嗽，以提升胸腔负压，加速造影剂排空；当出现心律失常，立即撤出导管，必要时根据病情给予电除颤或临时起搏器等。

（2）心肌梗死：急性心肌梗死是冠状动脉造影中少见但极为严重的并发症之一。

①常见原因：导管或造影剂刺激冠状动脉痉挛；导管损伤冠状动脉口引起内膜撕裂甚至血管急性闭塞；栓塞，可为血栓栓塞、气体栓塞或病变部位的斑块脱落；冠状动脉病变严重而弥漫，临床情况不稳定（如不稳定心绞痛、血流动力学不稳定的心力衰竭等）。

②预防措施：为预防血栓，术前肝素化，所有连接管道应严格排除所有气泡；导管操作务必轻柔，尽量减少不必要的动作，严密监测动脉压力和心电图变化；消除临床不稳定因素，应尽快明确原因，可给予硝酸甘油、阿司匹林等药物治疗，使病情稳定。

（3）栓塞并发症：栓子来自导管或导丝表面形成的血栓、因操作不慎所致脱落的动脉粥样斑块、注入气泡，可造成脑血管栓塞、下肢动脉栓塞、肺栓塞等。源于冠状动脉造影和介入治疗的急性肺栓塞有逐年增多的趋势。肺栓塞常发生于冠状动脉造影术后24～48h，但易被误诊。一旦发生应积极治疗，应用血管扩张药和溶栓治疗等。

（4）对比剂反应：常见反应如下。①皮肤反应，如皮肤潮红、苍白、出汗、荨麻疹、血管神经性水肿等。②神经系统反应，如头痛、头晕、肌肉抽搐、失明、失语、偏瘫、大小便失禁等，严重者可昏迷。③呼吸系统反应，如打喷嚏、咳嗽、呼吸困难、气喘发作、喉头痉挛和水肿等，严重者呼吸暂停。④肾反应，如腰痛、少尿、无尿、血尿、蛋白尿、肾功能不全等。⑤心血管系统反应，如心动过缓、心动过速、严重室性心律失常、低血压、急性肺水肿、休克、心脏骤停。一旦出现过敏性反应，应立即给予氢化可的松、肾上腺素、氨茶碱、多巴胺等药治疗。

（5）外周血管并发症：冠状动脉造影常规采用穿刺股动脉途径，其常见穿刺部位的并发症如下。①出血、血肿是股动脉最常见的并发症；②假性动脉瘤；③动静脉瘘；④夹层动脉瘤。近年来，随着动脉穿刺缝合器的使用，使部分并发症的发生率明显降低。

（6）其他并发症：动脉鞘及导管的意外，如导管或鞘管的打结、打折等。

（7）桡动脉穿刺介入治疗并发症：具有创伤性小、病人痛苦小、容易止血的特点，相关的局部并发症如皮下血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等也有发生，但其发生率低。其最常见的并发症是桡动脉痉挛，主要表现为桡动脉搏动消失、前臂疼痛、导管推送困难和回撤受阻等，桡动脉痉挛可造成穿刺失败、桡动脉损伤等。最严重的是前臂血肿导致的筋膜综合征，前臂血肿主要表现为前臂疼痛、触诊张力高。当出血量大时可导致前臂骨筋膜室综合征，骨筋膜室是一封闭腔室，结构坚韧、空间小、无伸展余地，内有肌肉和神经、血管通过。组织水肿和血肿可导致骨筋膜室容积缩小，腔内压力急剧升高，压迫血管，造成肌肉、神经缺血坏死，表现为疼痛、活动障碍、感觉障碍、被动牵拉痛、肢体肿胀、血管搏动或消失、骨筋膜室内压增高。一旦确诊停用抗凝药物，患肢平放、制动，给予20%甘露醇加压输注进行脱水治疗等，如果病人疼痛消失、指端冰冷和苍白，应在6h内切开伸筋膜，彻底减压。

【健康教育】

1．预防冠心病的危险因素：指导病人戒烟、戒酒，避免情绪紧张、激动，注意饮食、降低体重，积极控制高血糖、高血压及高脂血症等危险因素。

2．向病人介绍该病的常识，嘱病人定期回院复查，遵医师指导坚持用药，忌随意停药、换服药物。指导病人自制一张个人健康联系卡随身携带，联系卡注明：姓名、年龄、病史、家人联系电话、经治医院的联系电话及医师，卡上还可附上简单的急救要领。并随身备有硝酸甘油或速效救心丸以便发作时急用。

3．嘱病人进食清淡、富含维生素、优质蛋白质及纤维素的食物，不宜过快过饱，可少食多餐。饮食不宜过咸，限制甜食及高脂饮食。

4．定时门诊复查，如有不适主诉，及时到医院就诊。

二、经皮穿刺冠状动脉腔内成形术

【概述】

经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）又称冠状动脉球囊成形术，是指经皮穿刺动脉血管将球囊导管送至冠状动脉的狭窄部位，加压充盈球囊，借助于球囊扩张的机械性挤压作用使血管壁结构重构、内腔扩大的一种介入性治疗技术。通过该术式，原冠状动脉狭窄部位被扩张，血流增加，原缺血部位的血液循环改善，从而达到治疗效果。其治疗效果较药物治疗可靠且理想。

【适应证和禁忌证】

1．临床表现的适应证　药物治疗效果不佳的慢性稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛，有明确的心肌缺血，左心功能良好。

2．扩展的适应证

（1）慢性稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛伴多支血管病变。

（2）变异型心绞痛但有严重的固定狭窄。

（3）急性心肌梗死

（4）PTCA术后再狭窄者。

（5）冠脉旁路移植术后心绞痛。

（6）药物治疗有效的心绞痛，但运动试验阳性者。

（7）高危心绞痛病人。

3．病变适应证　血管远端、管状长节段（＞10mm）、偏心性、钙化、不规则、位于血管分叉处，一支多处病变、病变部位成角度（＞45°）、新近完全阻塞（＜3个月）、冠状动脉口病变、有溃疡或血栓形成的病变等。

4．相对禁忌证

（1）无保护的左主干病变。

（2）左主干等同病变。

（3）冠状动脉病变狭窄程度＜50%。

（4）多支、广泛性弥漫性病变，PTCA成功可能性极小。

（5）陈旧的慢性完全闭塞病变。

【术前护理】

1．心理护理。让病人及家属了解手术过程及治疗的目的，缓解病人的紧张情绪。

2．术前晚及日晨口服阿司匹林300mg，波立维300mg，继续服用硝酸酯类和钙通道阻滞药。

3．完善X线胸片、心脏彩超、血常规、凝血酶原时间、肝肾功能等检查。

4．青霉素皮肤过敏试验及碘过敏试验。

5．双侧腹股沟、会阴部备皮。

6．教会病人贴身穿病号服，指导练习床上排便。

7．术前禁食、水4～6h。

8．检查双侧股动脉和足背动脉搏动情况，术前保持一条静脉通道。

【术中护理配合】

1．麻醉及手术体位

（1）麻醉方式：局部麻醉。

（2）手术体位：采用平卧位，双下肢分开并外展。

2．常用的器材和物品

（1）心导管造影手术包：同冠状动脉造影术（见表11-1）。

（2）常用器材：见表11-4。

表11-4　经皮穿刺冠状动脉腔内成形术常用器材

3．手术步骤及护理配合　见表11-5。

表11-5　经皮穿刺冠状动脉腔内成形术手术步骤及护理配合

【术后护理】

1．一般护理

（1）病人取平卧，一级护理。持续心电监护24h，严密观察心率、血压、心律等生命体征，注意心电图有无缺血性变化、心肌梗死、重症心律失常等并发症的出现，同时听取病人主诉有无心绞痛的发生等。

（2）术后30min可进食、水，嘱多饮水，有利于排出对比剂。因术前禁食、过度紧张、对比剂的高渗作用，以及应用血管扩张药等因素，故术后易发生低血压。一旦发生应快速输入生理盐水，一般多可恢复。

（3）无鞘管病人，压迫沙袋，密切观察穿刺局部有无渗血情况和血肿形成，同时监测足背动脉搏动情况。

（4）根据病情需要静脉持续滴注硝酸甘油和口服钙通道阻滞药，以预防冠状动脉痉挛。

（5）抗凝药物的护理：病人术后给予抗凝药以预防术后血栓形成和栓塞。遵医嘱予低分子肝素注射液皮下注射，1／12h。并严密观察全身及穿刺局部的出血情况。常规服用抗血小板制剂阿司匹林100mg／d，以减少血小板聚集作用。

（6）术后24h如无任何并发症发生，可鼓励病人床边活动。病人第一次下床时，注意防止直立性低血压的发生。如病人下床后出现头晕、眼花、四肢无力、大汗等，应立即给予平卧，同时测量血压，通知医师。

（7）动脉穿刺鞘管的处理。伤口穿刺处动脉鞘管在停用抗凝药后1h拔除，按压部位在动脉穿刺点上方5～10mm处股动脉搏动明显处逐渐加压，同时拔出鞘管，根据足背动脉搏动和下肢发绀情况，调整压力，按压伤口力度以能触摸到足背动脉搏动为准，压迫20～30min至穿刺点无出血；加盖敷料后用纱布绷带“8”字加压包扎，沙袋压迫穿刺部位6～8h。每30min观察并记录病人的血压及伤口情况1次，持续2次。观察穿刺点周围是否有出血、皮下淤血及血肿形成，观察血肿范围变化，一旦发生明显出血、血肿，应立即通知医师，重新进行包扎压迫、止血。

2．并发症的护理

（1）急性血管闭塞：急性血管闭塞是最严重也是最常见的并发症，多发生在术中或术后短时间内，也可发生在术后24h甚至更长。急性闭塞是冠状动脉痉挛、血栓形成或内膜撕裂伴血栓形成的结果。一旦发生即给予硝酸甘油、肝素、溶栓治疗，或重新PTCA治疗，严重者须进行紧急外科冠状动脉旁路移植术。

（2）边支闭塞：常因球囊充盈时将从狭窄处或其附近发出的边支闭塞。若该支很小，常无临床症状，可不进行特殊处理。若该边支较大，须立即送入导丝并用球囊扩张边支口。

（3）冠状动脉栓塞：常见为血栓栓塞，在扩张有血栓存在的病变时，尤其是机化血栓，血栓碎片或小栓子可附在球囊上，在球囊退出过程中，栓子被血流冲入血管远端或其他冠状动脉及分支。

（4）冠状动脉穿孔或破裂：常因导丝操作不当而造成穿孔，或因球囊过大、加压过高过快而造成血管破裂，可导致心包积血和心脏压塞，须立即行冠状动脉旁路移植术和处理破裂处。

（5）左室壁穿孔和心包积血：常因放置右室起搏导管加上术中应用大剂量肝素所致，若出现心脏压塞须立即行外科手术。

（6）导丝折断。

（7）室性心动过速或室颤：在PTCA过程中，发生率为2%，更多发生于急性心肌梗死的PTCA，用低渗对比剂可减少其发生率。

【健康教育】

1．合理膳食，饮食以低脂、低胆固醇为主，不食维生素K含量高的食物，如浓茶、菠菜、包心菜、动物肝脏等，避免影响抗凝药疗效。

2．告知病人术后仍须确保长期正规的内科治疗，坚持服药。

3．强调定期复查，门诊随访。

4．预防冠心病的危险因素：指导病人戒烟、戒酒，避免情绪紧张、激动，注意饮食、降低体重，积极控制高血糖、高血压及高脂血症等危险因素。

5．鼓励病人每日做适量运动，锻炼身体，增强抵抗力。

6．保持愉快心情，当院外出现不适，如胸痛、出血等时立刻就诊。

三、冠状动脉内支架置入术

【概述】

急性闭塞和再狭窄是PTCA尚待解决的两大问题，冠状动脉内支架术是应此问世的另一种新介入治疗手段。它是目前唯一能通过导管输送到血管内起支撑作用的技术，能解除冠脉狭窄和闭塞，防止血管塌陷及夹层形成，保持血流通畅，具有手术简便、疗效确切、创伤小等优点。

【适应证和禁忌证】

1．适应证

（1）无症状或轻微心肌缺血。

（2）中到重度稳定型心绞痛或不稳定心绞痛。

（3）心肌梗死。

（4）曾行冠状动脉旁路移植手术病人。

（5）PTCA并发动脉夹层瘤、严重内膜撕裂、急性闭塞或濒临闭塞者。

2．禁忌证

（1）出血性疾病和出血倾向者。

（2）血管直径≤2．5mm者。

（3）冠状动脉开口和近端有较明显的动脉粥样硬化斑块，妨碍引导导管较深插入者。

（4）病变部位有大量未经治疗的血栓存在者。

（5）血管远端血流明显减慢者。

【术前护理】

1．心理护理：由于病人对支架置入术不了解，易产生恐惧心理，应根据病人的年龄、文化程度、经济水平、心理状态等具体情况进行评估，制定个体化的教育计划，因人施教。通过简明易懂的语言讲解，并辅以发放宣传资料，请手术成功的病人介绍亲身体会等方式加深病员的感观认识，使其了解手术的必要性、方法、过程、注意事项及安全性，从而解除焦虑、紧张、恐惧心理，让病人减轻压力、建立信心、积极配合。

2．术前遵医嘱口服阿司匹林300mg，波立维300mg。

3．青霉素过敏试验、碘过敏试验，保留一条静脉通道。

4．完善各项常规检查，训练床上排便和深吸气-闭气动作以利术中取得清晰图像。

5．术前禁食、水4～6h，穿刺部位常规皮肤准备。

【术中护理配合】

1．麻醉及手术体位

（1）麻醉方式：局部麻醉。

（2）手术体位：采用平卧位，臀部垫一软枕，双下肢分开并外展。

2．常用器材和物品

（1）心导管造影手术包：同冠状动脉造影术（见表11-1）。

（2）冠状动脉内支架置入术特殊器材：见表11-6。

表11-6　冠状动脉内支架置入术特殊器材

3．手术步骤及护理配合　见表11-7。

表11-7　冠状动脉内支架置入术手术步骤及护理配合

图11-1　冠状动脉狭窄（箭）支架置入术

A．友架置入前；B．支架置入后

【术后护理】

1．CCU监护　持续心电、血压监测24h，严密监测心律、心率、血压、心电图及尿量变化，监测凝血酶原时间（PT），严密观察有无心绞痛复发、股动脉伤口有无渗血渗液、足背动脉搏动情况。

2．伤口的护理　防止出血、血肿：术后1h拔除鞘管，遵医嘱予低分子肝素注射液皮下注射，1／12h，抗凝血治疗。拔管后手压伤口20～30min，用绷带“8”法固定24～48h。要求病人拔管6～8h手术肢体完全制动，压迫沙袋。6～8h后伤口无渗血、渗液，可撤出沙袋并协助床上活动，绝对平卧24h后可下床。

3．低血压的防治及护理

（1）预防血容量不足，合理用药。手术后极易发生低血压，考虑与病人紧张，术中失血，术中及术后应用血管扩张药、钙通道阻滞药及极化液有关，可采取如下措施：①针对病人紧张的原因，进行心理护理；②术前禁食4h；③回病房后立即暂停输入血管扩张药；④术后30min恢复进食；⑤24h内至少保证两条静脉通道，及时补足血容量，再应用血管扩张药。

（2）术前低血压不能纠正或休克者，术中、术后给予主动脉球囊反搏。

（3）严密监测血压、心率、尿量，观察有无伤口出血。对于高血压、高龄病人须认真对照其基础血压及脉压，准确判断早期低血压。术后30min至3h，恶心常为低血压或休克先兆，小便后亦可有休克发生。不明原因的低血压，排除血容量不足外，如病人心电图无明显变化，要检查有无腹膜后出血（左、右下腹部疼痛）、穿刺部位内出血（如肿胀、变色、脉搏消失）、冠状动脉破裂或穿孔（心脏压塞症状）。有出血并发症时，立即调整抗凝药剂量并处理。

4．饮食护理　术后30min恢复饮食，可进食低盐、低脂、低胆固醇、易消化饮食，勿进食冷牛奶、鸡蛋等以避免引起肠胀气。给病人饮水500～800ml，促进排尿以利于对比剂的排出。

5．并发症的观察和护理

（1）冠状动脉痉挛：冠状动脉检查、治疗过程中均可诱发冠状动脉痉挛，特别是在冠状动脉介入治疗过程中。持续、严重的冠状动脉痉挛常可导致急性的冠状动脉闭塞。冠状动脉的痉挛可选择硝酸甘油、钙通道阻滞药等治疗。

（2）冠状动脉内膜撕裂：冠状动脉内膜撕裂是一种血管非闭塞性表现。常见形成的原因①导引导管操作不当、错误操作或插入过深；②器械选择不当。由于冠状动脉支架的广泛应用，使内膜撕裂致急性冠状动脉闭塞的发生率明显降低，处理冠状动脉内膜撕裂的关键在于预防。

（3）急性冠状动脉闭塞：急性冠状动脉闭塞是发生在冠状动脉介入治疗过程中（50%～80%）或少数发生于术后6～12h的病变靶血管的完全闭塞。闭塞一旦发生，即刻产生严重的心肌缺血，常表现为严重而持久的胸痛、大汗，心电图显示相应导联ST段上抬，严重时出现血压下降、室性心律失常、室颤导致死亡。故术后要辅以充分的抗血小板、抗凝药物的治疗，同时密切观察心电图的表现，听取病人主诉，以便早期发现并得到及时治疗。

（4）支架内血栓：支架置入术最重要的并发症是急性和亚急性血栓形成。术后急性或亚急性支架血栓形成一般发生在置入支架后24h内及2周内。此阶段病人情绪紧张是导致冠状动脉痉挛的常见诱因。持续剧烈的冠状动脉痉挛可导致支架内血小板聚集、血栓形成或血管闭塞。因此，要注重术前、术后的健康教育及心理护理。术后转入CCU严密监护心电图的变化，有无心绞痛的发生，预示支架血栓形成或冠状动脉急性再闭塞，须高度重视。要经常询问病人有无胸闷、胸痛、出汗、心慌等。一旦病人出现上述症状或感不适，立即采取必要措施及向医师汇报病情，做好紧急PTCA或冠脉旁路移植术的各项准备。血栓的预防措施是给予严格抗凝血治疗，并根据凝血时间或部分凝血活酶时间（PTT）调整肝素用药，严密观察全身及穿刺局部的出血情况。

（5）冠状动脉穿孔：冠状动脉穿孔是造影剂经冠状动脉撕裂处泄漏至血管外，是冠状动脉介入治疗中少见但比较严重的并发症，常引起急性心脏压塞，一旦发生须立即行心包穿刺引流治疗。

（6）支边血管闭塞：支边血管闭塞是指在冠状动脉分支部位病变的介入治疗过程中，由于球囊扩张或置入支架，使冠状动脉病变处的分支血管消失的现象。当大分支血管闭塞可引起严重后果如急性心肌梗死，需外科手术，否则有可能导致死亡。

（7）无血流现象、支架的脱落、断裂等。

【健康教育】

1．抗凝药物治疗宣教

（1）由于支架是一种金属异物，血液中的血小板和纤维蛋白质在支架处沉积，形成血栓。为了防止支架内血栓形成，术后必须长期治疗，因此向病人详细讲解抗凝血治疗的必要性和危险性，以及出血的症状和体征，如有无皮下出血、静脉注射穿刺针眼有无瘀斑，有无牙龈出血、血尿、黑粪，女性病人注意有无月经量过多、经期过长，如果病人需要看牙病时应向医师说明自己在接受抗凝血治疗。

（2）按时服用抗凝血药物，阿司匹林100mg／d，持续终身。波立维75mg／d，服用12～18个月。指导病人了解用药的注意事项，定时复查凝血酶原时间。

2．定时门诊复查　半年内每个月复查1次，半年后每3～6个月复查1次，以便及时调整药物用量，及时发现并发症，及时处理。

3．预防冠心病的危险因素　指导病人戒烟、戒酒，避免情绪紧张、激动，注意饮食、降低体重，积极控制高血糖、高血压及高脂血症等危险因素，可减慢冠状动脉粥样硬化，这对支架置入术的效果是非常有益的。