冠状动脉旋磨术介入治疗的护理

冠状动脉旋磨技术

【概述】

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease，CAD）是一种发病率高、起病隐匿的疾病。冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，对于血管管腔的狭窄程度较敏感，但不能反映出动脉粥样硬化斑块的性质。冠状动脉钙化（coronary artery calcium，CAC）和动脉粥样硬化之间存在着密切关系。病理研究证实钙化现象仅发生于血管粥样硬化的病变处，并且贯穿于整个动脉粥样硬化病理过程。

冠状动脉钙化是动脉粥样硬化发展到一定阶段的结果，可引起管腔狭窄，当冠状动脉管腔直径狭窄≤60%时即出现缺血症状。减轻冠状动脉狭窄的常用方法为通过球囊扩张的挤压作用使斑块和内膜撕裂，从而扩大管腔，增加冠状动脉的前向血流，但对于冠状动脉钙化性狭窄单纯PTCA成功率低且并发症发生率高，术后再狭窄率高。而强行扩张球囊可能导致冠状动脉破裂。直接冠状动脉内支架置入或预扩张不充分时支架不易通过钙化病变，支架与血管壁也会因为钙化的缘故贴合不紧密，导致支架内急性或亚急性血栓形成和远期再狭窄。

图11-2　冠状动脉旋磨原理

随着介入治疗的迅速发展，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为治疗冠心病的主要方法。冠状动脉中、重度钙化病变是导致PCI失败和血管急性闭塞的主要危险因素。20世纪80年代早期，David Auth就已经开始研究使用旋磨装置作为去除动脉粥样硬化斑块的机械方法。Bertrand在1988年第一次在冠状动脉内实行了旋磨术。定向冠状动脉旋切术和经皮腔内切吸成形术是通过物理方法直接从血管壁上机械地清除动脉粥样硬化组织，解决管腔狭窄的情况。冠状动脉内旋磨术（rotational athereetomy）主要是通过带钻石颗粒的旋磨头，它在高速旋转下能够将钙化或纤维化的斑块磨成极其细小的微粒，通过巨噬细胞的吞噬而清除，从而使粥样斑块体积缩小，冠状动脉血管狭窄腔扩大，血流改善，消除狭窄病变，减少并发症发生率，增加冠状动脉介入治疗的成功率，达到治疗目的，成为治疗冠状动脉纤维化、严重钙化狭窄病变行PCI的重要辅助方法（图11-2）。

【冠状动脉旋磨技术的方法】

冠状动脉造影采用Judkins方法。旋磨术操作方法是将9F的指引导管送至病变冠状动脉，将Rotablator专用导丝经指引导管送入病变支远端，导丝固定后，沿着Rotablator专用导丝将直径1．25mm的Rotablator和导管（导管和输液瓶相连，输液瓶内为0．9%生理盐水＋硝酸甘油5mg，60滴／min速度输入）送至指引导管的前部靠近冠状动脉病变处，仔细轻柔地驱动马达使钻头开始旋转，转速为170～200kr／min，缓慢推进钻头，不要用力加压。转速＜130kr／min提示钻头的钻石微粒很可能与正常的血管壁发生较有力的摩擦，并有可能会引起血管壁撕裂，应立即回撤钻头，再次轻柔地向前推送旋磨导管。可采用反复来回多次推送钻头的方法，直至将硬化的斑块消磨掉。但要注意每次持续旋磨的时间不要超过10s，1次持续旋磨后应间隔10～20s后再重复旋磨。旋磨后残余狭窄＞50%，辅以PTCA。辅以PTCA时，扩张的压强为2～3标准大气压（1标准大气压＝1．013×105Pa），其后辅以支架术获得良好的血运重建（图11-3，图11-4）。

【适应证和禁忌证】

图11-3　冠状动脉旋磨所用的磨头

图11-4　与斑块摩擦的金刚石微粒

1．旋磨的主要适应证　血管内膜呈环形严重钙化、导引钢丝已通过病变但球囊导管不能跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张时（钙化或纤维化），可考虑使用冠状动脉斑块旋磨。此外，不适合支架置入的直径≤2．0mm的血管，支架内再狭窄病变，分叉病变，静脉桥吻合处狭窄病变，CTO等病变也常考虑使用冠状动脉斑块旋磨。

2．禁忌证

（1）血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓形成，易发生慢血流或无血流现象。

（2）退行性变的大隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象。

（3）严重的成角病变（＞60°）：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠状动脉穿孔。

（4）有明显内膜撕裂的病变：内膜撕裂明显，尤其是螺旋型内膜撕裂，旋磨可使撕裂加重。

（5）钢丝无法通过的全堵病变。

（6）严重左心功能不全（EF＜30%）。

【冠状动脉旋磨并发症及处理方法】

1．冠状动脉痉挛

（1）术前给病人口服钙拮抗药。

（2）旋磨时从较小的旋磨头开始，旋磨头与血管的比例≤0．75。

（3）每次旋磨的时间不宜过长，一般不超过10s。

（4）旋磨前及每次旋磨后酌情冠状动脉内给予硝酸甘油50～200μg。

（5）在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米和（或）硝酸甘油或使用预先配置的旋磨液。

（6）旋磨后辅以低压力球囊扩张。

（7）如硝酸甘油不能缓解冠状动脉血管痉挛，必要时可经静脉或冠状动脉给予维拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意病人的血压及心率，避免发生低血压及心动过缓。

2．无血流／慢血流现象

（1）左心功能明显减退及病变远端血管床较差者易出现。

（2）多支血管病变者，如罪犯病变是唯一开放的冠状动脉或其供血范围较大，对病人血流动力学影响较大者应谨慎选择冠状动脉旋磨术。

（3）从较小的旋磨头开始，逐渐增大，旋磨头与血管的比例≤0．75。

（4）缓慢推进旋磨导管，以避免转速的过快和过多跌落，致血管的热损伤及产生较大的微颗粒；在复杂病变及长节段病变的旋磨中，每次的旋磨时间不宜过长；另外在旋磨时不要一直推进旋磨头前进，而宜采用“进二退一”的手法，即向前推进旋磨头数秒钟（数毫米）后，向后退一点，然后再前进。

（5）间断推注少量造影剂，一方面可有助于微粒的冲刷，另一方面可及早地发现无血流／缓慢血流现象。

（6）无血流／缓慢血流现象发生时可采取如下方法处理：①冠状动脉内给予硝酸甘油或其他血管扩张药（钙离子拮抗药、硝普钠或腺苷类药物）；②从病变血管远端开始低压力短时间球囊扩张；③从指引导管中加压推注血液；④置入主动脉内气囊反搏泵（IABP）；⑤在整个治疗过程中均应维持有效的冠状动脉灌注压。

3．内膜撕裂　PCI球囊扩张所造成的内膜撕裂不适宜即刻旋磨治疗。旋磨时一旦证实有内膜撕裂发生就不宜再增大旋磨头。内膜撕裂的处理与球囊扩张术相同，可酌情置入冠状动脉内支架。

4．冠状动脉穿孔　一旦确认已发生冠状动脉穿孔，应立即将旋磨头退出，保留导引钢丝在病变血管内。根据冠状动脉穿孔的严重程度和病人血流动力学状态做相应处理。

5．心动过缓及房室传导阻滞　应预置临时起搏导管，必要时可经静脉给予阿托品。

6．其他少见的并发症　升主动脉及弓部血管撕裂夹层、纵隔血肿、脑栓塞及超滑硬导丝误入冠状动脉引起冠状动脉夹层、急性闭塞。这些严重并发症应当高度重视，有效预防。

【术前护理】

1．术前护理访视：由导管室护士在术前1d向病人详细介绍治疗方法，旋磨手术的优缺点及术前、术中、术后的注意事项，消除病人紧张情绪以取得密切配合。督促病人术前遵医嘱口服拜阿司匹林300mg及波立维300mg。

2．做青霉素过敏试验、碘过敏试验，保留一条静脉通道。

3．完善各项常规检查，训练床上排便和深吸气-闭气动作以利术中取得清晰图像。

4．术前禁食、水4～6h，穿刺部位常规皮肤准备。

【术中护理配合】

1．麻醉及手术体位

（1）麻醉方式：局部麻醉。

（2）手术体位：采用平卧位，臀部垫一软枕，双下肢分开并外展。

2．常用器材和物品

（1）心导管造影手术包：同冠状动脉造影术（见表11-1）。

（2）冠状动脉旋磨术特殊器材：见表11-8。

表11-8　冠状动脉旋磨术特殊器材

3．手术步骤及护理配合　见表11-9。

表11-9　冠状动脉旋磨技术手术步骤及护理配合

（续　表）

【术后护理】

1．术后CCU监护　持续心电血压监测24h，严密监测心律、心率、血压、尿量及心电图变化，监测凝血酶原时间（PT），密切观察病人有无心绞痛复发、股动脉伤口出血、足背动脉搏动。

2．伤口出血的预防及护理

（1）术后1h拔除鞘管，遵医嘱予低分子肝素注射液皮下注射，1／12h，抗凝血治疗。

（2）伤口包扎宜采用绷带“8”法，拔管后手压伤口30min，用宽胶布固定加沙袋压迫6～8h，6～8h后伤口无渗血、渗液，可撤出沙袋并协助床上活动，绝对平卧24h后可下床。其优点为：①按压充分，伤口处血小板凝聚力增强，抵抗股动脉内压力的对抗力增大，出血降低；②绷带拉力紧，不松脱；③被固定在伤口处的绷带卷不滑脱，加压止血效果肯定；④杜绝了使用胶布过敏导致的伤口处皮肤水疱及胶布过度牵拉皮肤所致的表皮剥脱；⑤有效防止出血。

3．严格抗凝血治疗　旋磨支架置入术最重要的并发症是急性和亚急性血栓形成，术后注意合理的抗凝血治疗。凡术中支架扩张未达到理想造影结果者、高凝状态、置入多个支架者，须严密监测白陶土部分凝血活酶时间（KPTT），加强抗凝治疗。

（1）有效抗凝指标是术后24hKPTT要达到并维持在正常值的2倍。我们根据KPTT检测结果，合理使用抗凝药物。①普通肝素：术后拔除动脉鞘管后若无伤口出血即开始静脉滴注普通肝素，每6小时监测KPTT一次，根据监测结果调整滴注速度；②低分子肝素：术后6h开始，下腹壁皮下注射0．3ml或0．4ml，每12小时1次，持续7～14d；③对于高危病变病人可酌情加用血小板ⅡbⅢa受体拮抗药。

（2）在抗凝药物使用过程中要注意以下几方面：①注意观察症状的变化，尤其是胸痛是否得到缓解，胸痛发作次数、程度、持续时间，用药后是否出现不良反应；②观察有无皮肤黏膜及注射部位出血；③对于静脉应用者，应注意输液速度，并注意观察输液肢体有无疼痛及异常感觉，皮下注射者注射部位选择腹壁脐周皮下，注射者用左手拇、示二指捏起腹壁皮肤形成皱褶，固定注射器针头垂直插入，进针约1cm，回抽无回血，将药液缓慢注入皮下脂肪组织内，注射完毕后，顺进针角度拔针，局部压迫1min，每次更换注射部位，严格无菌操作。

4．密切监护病情变化　持续剧烈的冠状动脉痉挛可导致支架内血小板聚集、血栓形成或血管闭塞。严密监护心悸、疼痛等心绞痛症状及心电图ST、T的变化。心绞痛复发，预示支架血栓形成或冠状动脉急性再闭塞，须高度重视。要严密观察心电监护，经常询问病人有无胸闷、胸痛、出汗、心慌等。一旦病人出现上述症状或感不适，立即采取必要措施及向医师汇报病情，必要时行溶栓治疗，做好紧急PCI或冠脉旁路移植术的各项准备。

5．低血压的防治及护理

（1）预防血容量不足，合理用药。手术后极易发生低血压，考虑与病人紧张，术中失血，术中及术后应用血管扩张药、钙通道阻滞药及镁极化液有关，可采取如下措施：①针对病人紧张的原因，进行心理护理；②术前禁食4h；③回病房后立即暂停输入血管扩张药；④术后30min恢复进食；⑤24h内至少保证两条静脉通道，及时补足血容量，再应用血管扩张药。

（2）术前低血压不能纠正或休克者，术中、术后给予主动脉球囊反搏。

（3）严密监测血压、心率、尿量，观察有无伤口出血。对于高血压、高龄病人须认真对照其基础血压及脉压，准确判断早期低血压。术后30min至3h，恶心常为低血压或休克先兆，小便后亦可有休克发生。不明原因的低血压，在排除血容量不足外，如病人心电图无明显变化，要检查有无腹膜后出血（左、右下腹部疼痛）、穿刺部位内出血（如肿胀、变色、脉搏消失）、冠状动脉破裂或穿孔（心脏压塞症状）。有出血并发症时，立即调整抗凝药剂量并处理。

（4）预防拔除股动脉鞘管时可能发生的心律失常、低血压或休克及冠状动脉痉挛。严格抗凝治疗后，股动脉伤口止血难度很大。拔管后须立即压迫止血，但若用力过度或双侧伤口同时按压，右冠状动脉病变，可致迷走神经反射性心动过缓，使回心血量减少发生休克。伤口剧痛，可使心率增快，或发生冠状动脉痉挛。故须根据病情，备好抗心律失常、升压、解痉、扩血管的药物，必要时备尿激酶。针对以上问题，可采取如下措施：①按压伤口力度以能触摸到足背动脉搏动为准；②两侧股动脉穿刺时，严禁同时拔管、按压；③紧张、伤口剧痛的病人，必须使其身心放松，同时在伤口处皮下注射利多卡因50～100mg。

6．饮食护理　术后30min恢复饮食，可进食低盐、低脂、低胆固醇、易消化饮食，勿进食冷牛奶、鸡蛋等，以避免引起肠胀气。给病人饮水500～800ml，促进排尿以利于对比剂的排出。

【健康教育】

同冠状动脉支架置入术。