二尖瓣狭窄介入治疗的护理

【概述】

风湿性心脏病是风湿性炎症过程所致瓣膜损害。其病情发展往往与风湿活动的反复发生有关，包括二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全。其中二尖瓣球囊扩张术（PBMV）是治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄的一项较新的技术。

【病理生理】

正常人的二尖瓣口面积为4～6cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。二尖瓣的早期病变，是在瓣膜交界面和瓣膜底部发生水肿和渗出物（赘生物），后期在愈合过程中由于纤维蛋白的沉积和纤维性变，使瓣膜边缘相互粘连融合，逐渐增厚而形成瓣孔狭窄。病变较重者，炎症可涉及瓣膜下的腱索和乳头肌，结果亦使其融合和缩短，因而限制了瓣膜的活动。当狭窄形成后，其宽度仍为长度的一半，故在临床上常用长度数字以表达瓣孔的大小。根据瓣孔缩小的程度可分为三种：①轻度狭窄，其长度在1．2cm以上；②中度狭窄，在0．8～1．2cm；③重度狭窄，在0．8cm以下，可小到0．3cm。根据病变程度，结合临床体征，二尖瓣狭窄可分为隔膜型、隔膜漏斗型和漏斗型三种类型。

【临床表现】

通常情况下，从初次风湿性心肌炎到出现明显二尖瓣狭窄的症状可长达10年；此后10～20年逐渐丧失活动能力。

1．呼吸困难　随二尖瓣瓣口面积缩小或病情进展可依次出现劳力性呼吸困难，日常活动引起气短及端坐呼吸，劳累或情绪激动等可诱发急性肺水肿。

2．咳嗽　多在劳累后或夜间睡眠时发生，多为干咳，并发感染时可咳黏液样痰或脓痰，急性肺水肿时可伴剧烈咳嗽，甚至咳粉红色泡沫痰。

3．咯血

（1）痰中带血或血痰，与支气管炎、肺部感染和肺充血或毛细血管破裂有关；常伴夜间阵发性呼吸困难；二尖瓣狭窄晚期出血肺梗死时，亦可咯血痰。

（2）大量咯血，是由于左心房压力突然增高，以致支气管静脉破裂出血造成。多见于二尖瓣狭窄早期，仅有轻度或中度肺动脉增高的病人。

（3）粉红色泡沫痰，为毛细血管破裂所致，属急性肺水肿的特征。

4．声嘶　为左心房扩大和左肺动脉扩张压迫左喉返神经所致。

5．右侧心力衰竭症状　病情进展时可出现右侧心力衰竭，表现为少尿、水肿、腹胀、食欲缺乏等。

6．血栓栓塞　20%的二尖瓣狭窄病人在病程中发生血栓栓塞，其中80%有心房颤动。栓塞可发生在脑血管、冠状动脉和肾动脉，部分病人可反复发生。或为多发生性栓塞。

7．并发症　主要并发症有心律失常（以房性心律失常多见）、急性肺水肿、肺部感染、血栓栓塞和感染性心内膜炎等。

【实验室检查】

1．心电图　各种心律失常，以房性心律失常多见，如心房颤动等。重度二尖瓣狭窄可见二尖瓣型p波，电轴右偏和右心室肥厚。

2．胸部X线　依病情严重程度不同出现相应的胸部X线表现，如肺淤血、间质性肺水肿或肺泡性肺水肿、左心房扩大、右心室扩大、肺动脉段突出等。

3．超声心动图　是明确和量化二尖瓣狭窄程度的可靠方法。M型示EF斜率降低，A峰消失，后叶前向移动和瓣叶增厚。二维超声心动图可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，并测量瓣口面积。典型者为舒张期前叶呈圆拱状，后叶活动度减弱，交界处粘连融合，瓣叶增厚和瓣口面积缩小。

4．右心导管检查　如轻度狭窄，各项压力、阻力读数仅轻度增高，心排血量正常。中度狭窄，各项读数为中度上升，心排血量于休息时正常，运动后下降。在重度狭窄，各项读数显著升高，心排血量在休息和运动后均见降低。

【介入治疗】

当二尖瓣瓣口面积＜1．5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重时，可采用介入或外科手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄，缓解症状。介入治疗方法主要是指经皮二尖瓣球囊扩张术（PBMV），PBMV的原理是利用向球囊内快速加压充液，通过球囊机械的膨胀力使二尖瓣沿着阻力最小的粘连交界处向瓣环方向裂开，并可压碎瓣叶内小的结节状钙化灶从而使二尖瓣口面积增大。随着瓣口面积的增加，血流动力学发生改变，跨瓣压差、左心房压及肺动脉压均下降，心排血量增加从而改善临床症状和心脏功能。其最常用的介入治疗过程主要是：①采用Seldinger技术穿刺股静（动）脉，准确定位房间隔；②应用改良Inoue穿刺方法先确定卵圆窝的位置，再行房间隔穿刺；③用扩张管扩张股静脉和房间隔穿刺孔；④选择合适的Inoue球囊导管，采用逐步递增法扩张二尖瓣至满意效果。二尖瓣成形术除了选择Inoue球囊外，还可利用金属扩张器（metallic commissurotome，PMMC）和双球囊技术（multi—track double balloon，MTDB），均可取得较好的即时效果。

【适应证和禁忌证】

PBMV的适应证和禁忌证见表11-22。

表11-22　PBMV适应证和禁忌证

【术前护理】

1．纠正心力衰竭、改善心功能

（1）术前常规给予强心、利尿及扩血管治疗。

（2）注意水电解质的平衡，维持血清钾浓度在4．0mmol／L以上。

（3）控制心率在正常范围，减轻心脏的前后负荷及营养心肌。

（4）间断低流量给氧，增加心肌储备功能。

2．营养支持

（1）选择营养好、易消化、低盐、低脂肪、高维生素、高钾的食物。应限制钠盐摄入，少吃咸菜、咸肉、咸酱瓜等。

（2）在活动耐力范围内适度活动或卧床每天饭后顺时针按摩腹部20min，促进肠蠕动增进食欲。

（3）必要时静脉补充营养。

（4）监测营养状况：监测反映机体营养状况的指标是否改善，如血浆清蛋白等。

3．其余护理措施　同房间隔缺损。

【术中护理配合】

1．麻醉及手术体位

（1）麻醉方式：局部麻醉。

（2）手术体位：取平卧位，双下肢外展。

2．二尖瓣球囊扩张特殊物品　见表11-23。

表11-23　二尖瓣球囊扩张特殊物品

3．手术步骤与护理配合　见表11-24。

表11-24　二尖瓣狭窄PBWV手术步骤与护理配合

术中示意图见图11-16。

图11-16　二尖瓣球囊扩张图

【术后护理】

1．密切观察生命体征　术后病人转入CCU病房，连续监护72h，24h内监测心率、心律、呼吸，血压每小时测量1次，并做记录，72h后酌情而定。重新测量各种血流动力学参数，如心搏量、肺嵌压、左心房压力等，了解球囊扩张的效果。

2．并发症的观察与护理

（1）心脏压塞：心包压塞发生率为0．2%～5%，症状有烦躁、意识模糊、意识丧失等，体征包括血压低、心率慢、心影搏动减弱或消失，甚至可有呼吸、心搏骤停。是PBMV术中及术后死亡的主要原因。造成原因有：①穿刺针定位不准及套管在右心房内大幅度动作刺破右心房壁；②房间隔穿刺时引起心房（室）穿孔或主动脉根部穿孔；③穿刺房间隔后在未证实穿刺针在左心房前就推送MuUins管及使用肝素；④动作粗暴导致血栓脱落；⑤球囊导管进入左心房过深不易跨过二尖瓣口，使其较硬的顶端直接刺破左心房壁。术后密切观察病人有无持续性胸闷、胸痛，心慌气短等症状，注意有无心包压塞体征，如颈静脉怒张、肝大、水肿、奇脉等，以及早发现、及早修复破裂的心房，挽救病人生命。

（2）心律失常：二尖瓣球囊扩张（PBMV）术中因导管导丝的机械刺激、房间隔穿刺时损伤房室结、球囊扩张时对二尖瓣口的阻塞时间过长或迷走神经张力过高等，常有一过性室性期前收缩、短阵性室性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速、心房颤动等，经调整导管位置后可以改善或消失。球囊充盈扩张时偶尔可能压迫希氏束及左束支，引起完全性房室传导阻滞，需要安装临时起搏器保护。因此术后要严密观察心电图的变化，及时发现恶性心律失常，并即使处理。

（3）体循环栓塞：体循环栓塞与合并心房颤动关系密切，多由于导管的机械刺激使得血管内膜破损或附着在心腔内壁，尤其是左心房体部或房间隔上的血栓脱落而导致动脉栓塞。多数为脑栓塞，其他栓塞部位依次为肠系膜动脉栓塞、冠状动脉栓塞、脾动脉栓塞等。因此要密切观察有无血栓、栓塞等并发症。术前应行超声心动图检查并预防性华法林抗凝血治疗，发现血栓要进行溶栓抗凝或外科手术。

（4）感染：术后病人体温一般均偏高，主要是导管对组织的刺激，引起组织损害所产生的组织致热原引起发热。其次是病原体引起的感染，由于病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞而释放出致热原，导致发热，若有高热应积极采取降温措施或按医嘱给予药物治疗。可用抗生素预防继发感染，一般用青霉素640万U，连续用3d观察疗效。

3．伤口护理　绝对卧床24h，取平卧位，对休息不好的病人给予适量镇静药。并限制穿刺侧肢体的活动。用沙袋压迫穿刺部位4～6h，并严格观察穿刺处有无渗血、渗液，保持穿刺部位的清洁无菌，渗血、渗液过多时，应报告医师，予以处理。

4．饮食护理　术后病人因活动受限，导致胃肠蠕动减弱，消化功能减低，故应加强饮食护理，病人宜用低脂、低胆固醇、清淡、易消化的膳食，少食多餐，避免刺激性酸、辣食物，以减少便秘和腹胀。

【健康教育】

二尖瓣球囊扩张术与外科二尖瓣闭式分离手术一样属于减症治疗，扩张成功的瓣膜有可能因风湿病变的进展而发生再狭窄，因此出院后病人应注意以下几点。

1．强调避免增加心脏负荷：防止过度劳累、情绪激动、摄钠过多、便秘等。如出现呼吸困难、咳嗽、咯血、下肢水肿等情况时，及时就诊。

2．注意口腔卫生，避免与上呼吸道感染、咽炎病人接触。一旦发生上呼吸道感染、扁桃体炎、咽炎、牙周炎应立即用抗生素治疗。对中青年病人应每月注射青霉素，以预防风湿热的复发。

3．心房颤动病人术后应坚持服用抗凝药，以防心脏附壁血栓形成，导致动脉系统栓塞。

4．加强自我监测，如有皮肤青紫瘀斑、牙龈出血等现象应及时就医。

5．教会病人自己监测生命体征变化，尤其是自测脉搏。

6．坚持随访，在医师的指导下调整用药剂量，加强用药指导，如利尿药、强心药、抗凝血药等，不可自行停药或增减药物。