主动脉瓣膜置换术介入治疗的护理

【概述】

主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）是指主动脉瓣膜的损害引起的血流机械性梗阻导致的一系列心脏损害血流动力的障碍。常见病因有后天获得性（老年退行性病变、风湿性心脏病等）和先天性主动脉瓣结构异常（单叶式、二叶式畸形等）。

正常主动脉瓣口面积≥3．0cm2。当瓣口面积减小至1．5～2．0cm2时为轻度狭窄；1．0～1．5cm2时为中度狭窄；≤1．0cm2时为重度狭窄。

【临床表现】

1．临床症状　AS临床三联症表现为：劳累性呼吸困难、心绞痛和晕厥。

早期出现乏力、头晕等，晚期可出现劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难甚至急性肺水肿表现；约60%有症状的病人可出现心绞痛，是由于心肌肥厚、心肌耗氧量增加或继发冠状动脉过度受压所致的供氧量减少所致。约1／4有症状病人发生晕厥，是由于体循环动脉压下降，脑循环灌注压降低导致急性脑缺血。

2．主要体征　胸骨右缘第2肋间可闻低调、粗糙、响亮的喷射性收缩期杂音，呈递增递减型，常可触及收缩期震颤。吸入亚硝酸异戊酯后杂音可增强。杂音向颈动脉及锁骨下动脉传导，有时向胸骨下端或心尖区传导。合并心力衰竭时，通过瓣口的血流速度减慢，杂音可变轻。可有收缩早期喷射音（主动脉瓣开瓣音），瓣膜钙化僵硬后此音消失。瓣膜活动受限或钙化明显时，主动脉瓣第二心音减弱或消失，亦可出现第二心音逆分裂。常可在心尖区闻及第四心音，提示左心室肥厚和舒张期末压力升高。左心室扩大和衰竭时可出现第三心音（舒张期奔马律）。

触诊脉搏较弱，心底部、锁骨上凹和颈动脉可触及收缩期震颤，严重狭窄时脉压明显减小。心脏浊音界可正常，心力衰竭时向左扩大。心尖区可触及收缩期抬举样搏动，左侧卧位时可呈双重搏动。

【辅助检查】

1．X线检查　可见主动脉结减少，心腰凹陷，心影呈主动脉型，左心室扩大表现。

2．心电图检查　可显示左心室肥厚与劳损。Ⅱ、aVL、V4-V6导联ST-T改变，瓣膜钙化严重时，可见左前分支阻滞和其他各种程度的心律失常。

3．超声心动图检查　能诊断和评估主动脉瓣狭窄的严重程度、左心室室壁厚度、大小和功能，可明确诊断。M型超声显示主动脉瓣变厚，活动幅度减小，瓣口开放幅度变小，瓣叶反射光点增强提示瓣膜钙化。主动脉根部扩张，左心室后壁和室间隔对称性肥厚。二维超声：可见主动脉瓣于收缩期呈向心性穹形运动。多普勒超声在主动脉远端可记录到高速的收缩期湍流及跨瓣压差。

4．心导管检查　可直接测定左心房、左心室和主动脉的压力，可了解先天性主动脉瓣狭窄无症状病人的左心室流出道梗阻程度，可同时行冠状动脉造影判断是否合并冠状动脉病变。

【经导管主动脉瓣膜置换】

随着人口老龄化的进程，主动脉瓣狭窄的发病率明显升高，40%的80岁以上老年人会出现瓣膜钙化和主动脉瓣退行性狭窄，美国75岁以上人群的发病率是4．6%，仅次于高血压和冠心病。对于主动脉瓣狭窄，传统的治疗方法是外科手术，然而，30%～50%的有严重合并症的病人无法接受外科治疗。

2002年，Cribier等率先开展了经导管主动脉瓣膜置换术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），并获得了成功。继后，经导管主动脉瓣膜置入的相关器械和技术的研究逐渐受到重视，经导管瓣膜置入的理念和方法逐渐被接受。目前进行动物实验和进入临床应用的瓣膜支架有数十种之多，而应用最多的仅两种，即球囊扩张式的Edwards瓣膜支架系统（图11-17）和自膨式的CoreValve瓣膜支架系统（图11-18）。

图11-17　球囊扩张式主动脉瓣膜支架（Edwards：sapien）

图11-18　自膨式主动脉瓣膜支架（CoreValave Revalving）

自经导管主动脉瓣膜置换装置投入临床使用以来，全球已完成了3．5万余例病例。Partner研究已经证明：对于那些不能耐受外科手术治疗的严重主动脉瓣病变的高危病人，经导管瓣膜置入术1年生存率与外科手术相似。此外，也可应用于主动脉生物瓣衰败的病人，即置入瓣中瓣技术。瓣膜支架置入技术逐渐成熟，有可能发展成为外科治疗的补充和替代。

目前报道的TAVI的手术途径介入路径主要有如下3种。①经股静脉顺行法：穿刺右股静脉送导丝至右心房，穿刺房间隔至左心房，经左房室瓣、左室流出道至升主动脉，再从股动脉中套出，从而在股静脉与股动脉间建立输送轨道。该方法操作复杂，并发症较多，目前临床已不再应用。②经股动脉逆行法：该方法经股动脉，导丝经腹主动脉，降主动脉和主动脉弓逆行至主动脉根部，至左心室建立输送轨道，根据食管超声及造影显示的钙化主动脉瓣环为标记。将支架送至该位置，是目前临床最常用的方法。③经心尖顺行法：手术需在镶嵌（Hybrid）手术室中完成。胸部前外侧小切口暴露左心室心尖，穿刺左心室心尖，在X线透视下建立轨道，沿轨道将输送系统送至主动脉瓣位置。经心尖途径不受外周血管病变情况限制，可减少输送系统对主动脉的损伤（图11-19）。

主要针对无法进行外科手术换瓣的老年病人，比较公认的其他死亡危险相关因素包括：冠心病史，包括既往旁路移植或者PCI史；心脏功能较差，左心室射血分数（LVEF）＜30%；重度慢性阻塞性肺疾病（用力1秒率FEV＜50%）；透析依赖性，肾衰竭等；STS评分＞10%或者EuroScore＞15%；既往胸部放射损伤历史；升主动脉钙化严重；开胸手术史，如既往旁路移植手术病史等；年龄＞75岁；慢性肺、肝、肾等重要脏器功能不全；心脏超声结果：主动脉瓣平均压差＞40mmHg，和（或）流速＞4．0m／s，或者面积＜0．8cm2，或者瓣口面体表面积＜0．5cm2；药物治疗后临床症状无明显缓解；心外科和心内科医师认为常规手术病死率＞15%。

【术前护理】

1．术前病情观察　主动脉瓣狭窄病人严重时可出现呼吸困难、心绞痛、晕厥的三联征，因此，护理人员在病人入院后应做好病人的病情观察，主动询问病人有无胸闷、头晕、胸痛等症状。

2．术前访视　球囊扩张式经导管主动脉瓣膜置换在国内尚属首次，病人可能承受较大的精神压力，首先选择访视时间，安排在术前24h左右效果好，由担任本次手术配合的介入护士对病人进行访视，可以给病人介绍手术步骤，使病人对此类手术有所了解，缓解其压力和紧张的情绪，取得病人的信任。

图11-19　TAVI手术过程

3．术前病人准备

（1）完善相关检查，行碘过敏试验、术前晚20：00起禁食、水，抗生素过敏试验及交叉配血等。

（2）术前当日备皮，范围需符合体外循环手术要求，即上至颈部，下至腹股沟，左右两侧达腋后线。

（3）术前30min给一个剂量抗生素。

【术中护理配合】

1．麻醉及手术体位

（1）麻醉方式：采用气管插管全身麻醉。

（2）手术体位：取平卧位，双下肢外展。

2．经导管主动脉瓣膜置换特殊物品　见表11-25。

表11-25　经导管主动脉瓣膜置换特殊物品

3．手术步骤与护理配合　见表11-26。

表11-26　经导管主动脉瓣膜置换手术步骤与护理配合

4．术中并发症的观察与护理

（1）支架瓣膜脱落：如果术中选择支架瓣膜尺寸偏小或置入后移位，与病人瓣环不匹配，可能引起支架瓣膜脱落。病人可能出现呼吸加快，气急明显，心率增快，脉压增高，听诊时主动脉瓣舒张期有收缩中期高调的哈气样杂音。术中密切配合医师在X线下观察支架瓣膜有无移位，如移位，护士立即通知B超医师，行B超检查确认支架瓣膜的位置，并联系外科进行手术。

（2）瓣周漏：术中由于支架瓣膜贴壁不佳，引起瓣周漏。听诊时舒张期主动脉瓣区哈气样杂音增强，如病人出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红泡沫痰等急性左侧心力衰竭症状，及时通知医师，行强心、利尿等治疗，必要时联系外科行手术治疗。

（3）冠状动脉口堵塞：如果术中支架瓣膜定位过高，超过了瓣环，过大的原瓣叶经支架瓣膜挤压后可能堵塞冠状动脉口。主要表现为病人烦躁不安、心电图ST段抬高、室性心律失常、血压下降，护士在术中要密切观察病人的血压、心率、心律等生命体征及尿量的变化，发现异常及时通知医师，并将多巴胺、肾上腺素备好，协助医师做好抢救工作。

（4）房室传导阻滞：由于支架瓣膜压迫希氏束，引起房室传导阻滞。如在术中病人心电监测有心动过缓（二度、三度房室传导阻滞），立即遵医嘱静脉推注阿托品，静脉滴注盐酸异丙肾上腺素，严格观察用药后病人的反应，以及心电变化，随时调整用药剂量及滴数，必要时配合医师行临时起搏。

（5）脑卒中：由于术中支架瓣膜上的血栓形成并脱落所致，表现为局灶性神经功能缺失，引起脑卒中，术中护士密切观察病人双侧瞳孔是否等大，光反射是否灵敏，如病人出现血压不稳、肢体抽搐，遵医嘱给予脱水、降压药，减轻脑水肿，降低颅内压。

【术后护理】

1．密切观察生命体征　转入监护病房，持续心电监护，护理人员应密切观察病人的心率、血压、心律、氧饱和度等生命体征的变化，术后抽血查心肌酶谱和肌钙蛋白的含量，以防止心肌梗死的发生。如病人术后血压升高，最高达到205／91mmHg，遵医嘱给予钙离子拮抗药乌拉地尔注射液及硝酸酯类扩血管药物稀释后微泵持续静脉推注，用药过程中密切观察病人有无低血压的出现并及时调整药物剂量。

2．急性左侧心力衰竭的观察　病人术后如主诉胸闷、气急，左肺可闻及少量干湿啰音，心力衰竭指数（B型-钠尿肽）升至735ng／L，心率升至110／min，护理人员遵医嘱给予病人半卧位、面罩吸氧及有关药物治疗，及时监测动脉血气和尿量的变化，防止病人出现电解质紊乱，并及时听诊病人肺部，评估其心力衰竭症状是否缓解。

3．抗凝护理　术后为了防止血栓形成，常规使用低分子肝素、阿司匹林等抗凝药物，病人在服药期间，护理人员应告知病人该药物的作用与不良反应，注意观察病人有无大小便及皮肤、黏膜出血的征象，如有异常及时汇报医师，给予对症处理。

4．饮食护理　术后病人因活动受限，导致胃肠蠕动减弱，消化功能降低，故应加强饮食护理。病人宜用低脂、低胆固醇、清淡、易消化的膳食，少食多餐，避免刺激性酸、辣食物，以减少便秘和腹胀。

【健康教育】

1．抗凝治疗的健康教育：与抗凝有关的出血和栓塞是瓣膜置换术后最常见的危及生命的并发症，因此必须让病人及家属知道抗凝治疗的重要性，以取得配合。华法林是临床常用的抗凝药，一般抗凝从术后开始，使用时应注意：①严格遵医嘱按时、按量服用，每日监测PT、APTT、INR以调整用药量，直至调整PT为正常值的1．5～2倍、INR　1．5～2．0，稳定后每周测1次，出院后半年内每月测1次，半年后每3个月1次，2年后每6个月1次；②密切注意有无出血倾向，一旦出现牙龈出血、鼻出血、咯血、血尿、月经过多、皮肤瘀斑甚至颅内出血先兆等现象应立即报告医师，出院后出现应立即就诊，复查凝血时间，在医师指导下减少抗凝药用量和应用维生素K治疗；③维生素K是华法林最有效的拮抗药，具有凝血作用，在抗凝期间应尽量避免食用维生素K含量高的事物，如菠菜、白菜、胡萝卜、番茄、土豆、动物内脏、莴苣等；④注意其他药物对抗凝药的影响，如水杨酸类、红霉素、磺胺类能加强华法林的抗凝作用，而巴比妥类、利福平能减弱华法林的作用，若需使用应在医师指导下使用。

2．指导病人出院后应注意休息、劳逸结合、心情舒畅，半年内避免剧烈活动和疲劳。加强营养，但要限制盐的摄入，不能暴饮暴食，遵医师指导服用强心、利尿、抗凝药。育龄女性注意瓣膜手术及使用抗凝药对月经、妊娠的影响。注意保暖，防止感冒。注意体温变化，如有异常及时就医，医护人员要做好家庭随访工作。