全脑血管造影和全脊髓血管造影的护理

【概述】

CT等影像学检查出现以前，血管造影通常用来检查颅内占位性病变。近年来，随着CT、MRI等影像技术迅速应用于临床，血管造影已经不再作为神经系统的首选检查方法，而仅用于与脑血管相关的特殊异常的检查和治疗。另外，由于超声、CTA和MRA技术的应用（图12-1），使得在很多情况下，已经不需要通过有创的血管造影检查来获得大血管异常的相关信息。虽然，上述无创的脑和脊髓血管检查越来越精细，但在许多情况下，仍然无法提供血管造影所获得的相同的信息，因此，基于导管插管的血管造影检查仍然是检查脑和脊髓血管疾病的最重要方法之一。

图12-1　不同检查手段

A．CTA；B．MRA；C．DSA

【应用解剖】

脑供血动脉自主动脉弓发出，通常发出三个主要分支：头臂干、左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉。在胸锁关节水平，头臂干动脉分成两支，即右侧锁骨下动脉和右侧颈总动脉。双侧颈总动脉通常在C3-C4椎体水平分为颈内动脉和颈外动脉，双侧椎动脉一般起源于同侧锁骨下动脉近顶端。双侧颈内动脉和椎动脉是最主要的脑供血动脉。双侧颈内动脉通过颈动脉管入颅，经过破裂孔和海绵窦后进入蛛网膜下隙，沿途分出眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉等分支后在颈动脉池分叉为大脑前动脉和大脑中动脉，大脑中动脉是颈内动脉的延续。双侧椎动脉入颅后汇合成基底动脉，并向脑干、小脑和脊髓分出若干分支，顶端位于脚间池，终于双侧大脑后动脉。双侧大脑前动脉之间存在前交通动脉相连，双侧颈内动脉和大脑后动脉之间通过后交通动脉相连，前、后循环通过前、后交通动脉形成基底动脉环，又称为Willis环，是脑供血动脉在正常变异或者病理情况下血流代偿的重要通道。

脊髓供血动脉包括位于脊髓前正中的一支脊髓前动脉和后旁正中的两支脊髓后动脉，脊髓前动脉和脊髓后动脉分别接受来自躯干各个节段的供血动脉向脊髓发出的分支。这些供血动脉包括3组：第一组——双侧椎动脉、甲状颈干（颈升动脉）及肋颈干（颈深动脉-最上肋间动脉）；第二组——双侧第2～11肋间动脉及肋下动脉；第三组——双侧1～4腰动脉，髂内、外动脉及骶正中动脉。

【适应证和禁忌证】

1．脑血管造影的适应证

（1）颅内外血管性病变：包括出血性脑血管病如颅内动脉瘤、血管畸形，以及闭塞性脑血管病变如脑供血动脉狭窄、静脉窦血栓等的诊断和手术前后评估。

（2）自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血的病因检查。

（3）头面部富血供性肿瘤，术前了解血供状况及与邻近血管的关系。

2．脊髓血管造影的适应证

（1）脊髓血管性病变：包括出血性病变，如脊髓血管畸形、髓周动静脉瘘、硬脊膜动静脉瘘、脊髓动静脉血管瘤的诊断和治疗，以及自发性椎管内出血的诊断和鉴别诊断；缺血性病变，如脊髓前动脉闭塞的诊断。

（2）椎管内富血管肿瘤（如血管网状细胞瘤、海绵状血管瘤）的诊断和术前栓塞。

（3）部分自发性蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者。

（4）原因不明的进行性脊髓神经功能缺损并高度怀疑血管性疾病者。

3．脑血管造影和脊髓血管造影的相对禁忌证

（1）碘过敏（必须造影的可预先使用激素和抗过敏药物，告知风险并准备好抢救药物，或改用非碘类对比剂）。

（2）严重出血倾向或出血性疾病。

（3）严重肾功能不全。

（4）主动脉夹层动脉瘤。

【术前护理】

术前护理主要包括病人准备和材料准备两部分。其中，病人准备主要在病房完成，材料准备主要在导管室完成。

1．病人准备

（1）心理护理：血管造影是创伤性检查，病人对于操作的步骤，术中、术后可能遇到的情况，自己在手术中需要注意的问题都不熟悉，大多病人都存在一定的顾虑。因此，应当在术前把造影操作的步骤，麻醉的方式，术中可能的感受，术中、术后需要注意的问题，术后体位、饮食、大小便状况向病人作简要介绍，对于减轻病人术前焦虑情绪，配合围术期的训练、检查和治疗都有很大的帮助。

（2）体位锻炼：由于大多数情况下，经股动脉行脑和脊髓血管造影后要求卧床24h，并保持穿刺侧下肢制动，为了术后适应该体位，应该在术前1d训练病人床上大、小便；指导其保持伸髋位。

（3）碘过敏试验：一般采用皮内注射法和静脉注射法。皮内注射法：取碘造影剂0．1ml做皮内注射，10～20min后观察反应。静脉注射法：取造影剂1ml加等渗盐水至2ml静脉注射，10～30min后观察反应。在静脉注射造影剂前，先行皮内注射法，然后再行静脉注射法，如为阴性，方可进行碘剂造影。

（4）其他：糖尿病病人服用二甲双胍可以显著增加造影术后造影剂相关肾病的风险，因此，非急诊情况下，糖尿病病人需要询问其是否服用二甲双胍，若服用，应当在停用48h后再行血管造影检查。术前应当进行腹股沟和会阴部备皮。

2．材料准备　脑和脊髓血管造影和其他部位的血管造影有共同性，亦有其特殊性。和其他部位的血管造影相似，因为所要超选的血管形态不同，以往的学者们发明了不同形态和顺应性的造影导管和导丝，以适合不同形态、不同部位血管的超选。

（1）影像和造影设备：主要包括检查和保证DSA机、显示器、操纵台、高压注射器等正常工作。

（2）监护、支持和急救设备：主要包括心电监护仪、电除颤仪、吸氧设备等。

（3）造影材料：一般需要准备无菌巾单、穿刺针、动脉鞘、各种类型的导管（包括椎动脉导管、Mani导管和Semi导管等）、导丝、加压滴注设备等。脊髓血管造影时还需准备标记椎体水平的不透光标记物，在造影术前固定于病人体表。

（4）急救药品：包括抢救过敏性休克、心肺复苏等的急救药品。

【术中护理配合】

1．麻醉及手术体位

（1）麻醉方式：一般采取局部浸润麻醉的方式进行，婴幼儿及意识障碍等不能配合的病人，可在全身麻醉下进行，以减少病人术中活动，影响影像质量，干扰诊断。若没有条件进行全麻，对于不能完全配合的病人还应进行必要的约束。

（2）手术体位：采用平卧位，双下肢外展并轻度外旋，必要时穿刺侧臀下垫枕。

2．常用器材和物品

（1）脑血管造影手术包：见表12-1。

（2）脑血管造影材料及药品：见表12-2。

表12-1　脑血管造影手术包

表12-2　脑血管造影材料及药品

3．手术步骤及护理配合　见表12-3。

表12-3　脑血管造影手术步骤及护理配合

4．术中特殊情况的处理　造影术中可能出现的特殊情况有：癫、造影剂过敏、心律失常、脑或脊髓一过性缺血。癫多表现为全面性强直发作，应暂停血管造影检查，给予保持呼吸道通畅，吸氧，静脉给予抗癫药物等处理。造影剂过敏表现为如皮疹、恶心、呕吐甚至休克，应该暂停应用造影剂，静脉给予糖皮质激素治疗，并加强补液等抗休克处理，必要时需要静脉应用血管活性药物。发生心律失常以及脑和脊髓一过性缺血时，均应当立即停止血管造影检查，防止病人出现意外伤害，根据医嘱给予适当的药物处理。因此，对于行血管造影的病人，都应当在进入手术室后就建立静脉通道，在许多情况下，这可能成为病人的生命线。

【术后护理】

1．体位护理　血管造影后腹股沟穿刺处需要加压包扎，术侧肢体制动，保持髋关节伸直，以维持压迫张力，防止穿刺处股动脉出血。单纯加压包扎者，穿刺处需用1kg沙袋压迫12h，维持上述体位24h。使用封堵器封堵穿刺处者，可酌情缩短沙袋压迫和制动时间。长时间的肢体制动会导致病人下肢肿胀，肌肉酸痛，甚至深静脉血栓形成，因此术后应指导病人膝关节远端肢体活动，家属协助按摩，以促进静脉回流。腰部不适时可在护理人员和家属的协助下翻身，翻身时应保证术侧髋关节伸直或按压穿刺部位。病人咳嗽时亦需用手按压穿刺部位。

2．并发症观察　脑和脊髓血管造影术后可能出现的并发症包括：腹膜后或皮下血肿，下肢深静脉血栓或动脉栓塞等穿刺点相关并发症；脑卒中，脊髓卒中，造影剂相关的脑水肿等神经系统并发症；以及拔鞘和加压包扎导致的迷走反射并发症等。其中，股动脉穿刺部位出血、血肿是最常见的并发症。穿刺处局部血肿多因病人不能配合，使下肢弯曲或术中使用肝素、凝血机制不良、术后沙袋压迫不当等原因引起。血肿若发生在腹膜后则后果极为严重。腹膜后血肿通常表现为腹胀、腰背部疼痛和出血性休克。脑卒中在造影术后并发症中亦不少见，缺血性卒中通常发生于老年病人，合并多发脑供血动脉硬化时脑血管造影术后存在发生脑梗死的风险，出血性卒中通常发生于原发病为出血性脑血管病的病人，若原发病灶尚未获得确定性的治疗，脑血管造影可能诱发病灶再次出血。另外，对于造影剂敏感或者术中造影剂用量较大的病人，由于血脑屏障破坏，可并发脑水肿。有病人在术后出现一过性皮质盲可能与该并发症相关。拔鞘时或过度加压包扎的病人，容易诱发迷走发射，导致血压下降，甚至出现休克表现。因此，在造影术后应当严密观察生命体征、意识改变、肢体活动等神经功能改变。要兼顾原发病的观察和血管造影后并发症的观察。出现异常，及时汇报医师进行诊治。在脑血管造影术后早期，每30～60min巡视1次，病情平稳后可酌情延长巡视时间。建立监护系统，包括专科监测、术后视力对照、肢体肌力、足背动脉搏动强度、腹股穿刺点的观察。对于穿刺部位或腹膜后血肿病人，必要时可能需要做好输血准备。

尿潴留是造影术后的常见并发症，多与术前训练不足和基础疾病等有关，经诱发排尿无效，多需给予导尿。

3．心理护理　脑血管造影后，由于术中应用造影剂，部分病人会出现腹部不适，头晕、头痛等不适，极少数病人由于对造影剂敏感，甚至出现一过性皮质盲等并发症。术后加压包扎以及患肢制动等处理，亦可能导致病人出现穿刺部位疼痛，腰背部酸痛等不适。护理人员一方面应该仔细观察病人反应，及时与临床医师沟通；在明确诊断，排除严重并发症的情况下，护理人员另一方面应与病人及其家属加强沟通，做好心理疏导，缓解病人和家属的紧张心理。并对病人的陪护者做好健康教育，指导其通过协助翻身、患肢按摩等手段缓解病人不适。

4．饮食护理　清醒病人术后鼓励多饮水，促进造影剂的排出。指导进食易消化、高蛋白、高维生素、高纤维饮食。避免辛辣刺激性食物，避免进甜食及奶制品，以免产气过多致腹部不适引起呕吐。