颅内动静脉畸形介入治疗的护理

【概述】

图12-6　动静脉畸形图

脑动静脉畸形（arteriovenous malformations，AVM）是指局部脑血管发育障碍引起的脑血管局部数量和结构异常，并影响正常脑血流，是一种先天性局部脑血管发育异常，由扩张的、存在动静脉之间的杂乱血管集聚构成。病变大小在数毫米至数厘米不等，可发生在脑的任何部位，尽管这种病变在出生时已存在，但首发症状一般出现在10—30岁，也可发生在任何年龄。传统治疗是手术切除畸形，前提为手术不至于加重神经功能损害。对脑的重要功能区和深部小的和中等的病灶，放射外科治疗可有效减少或消除畸形。随着介入神经外科放射学的发展，血管内栓塞已成为治疗该病的主要方法之一。

【病理解剖】

脑动静脉畸形是发育异常的畸形血管团，动静脉之间缺乏毛细血管间隔，形成直接的短路或分流。血管团大小不等，小至几乎不可见，大到足以覆盖整个大脑半球（图12-6）。大体形态分为如下几种。

1．一单元型　只有一条供血动脉形成一个动静脉瘘及一条引流静脉，多为小型动静脉畸形，约占10%。

2．多单元型　由多根动脉与静脉组成血管团，其中含有多处动静脉瘘，以皮质与白质交界处多见，基底部位于皮质的畸形血管团，最多见，约占82%。

3．直线型　由一或多根动脉直接与静脉或静脉窦相通，较少见，多见于婴幼儿，常见的为大脑大静脉瘤，约占3%。

4．混合型　由颅外或颅内动脉双重供血，回流静脉也可为颅内或颅外，约占3%。

5．静脉壁型　完全由颅外动脉直接与颅内静脉窦相连，或由颅外动脉发出头皮、颅骨、硬脑膜分支后直接导入颅内大静脉窦，与脑皮质静脉无任何联系。

【临床表现】

只有隐性或小型动静脉畸形可没有任何症状与体征，绝大多数动静脉畸形都有临床症状和体征。表现为出血、癫、头痛，少部分有神经功能障碍，可以单独存在，也可以合并发生。

1．出血　最常见症状为急剧发作，往往剧烈运动或情绪激动时发病。表现为突发性剧烈头痛、呕吐，重者可出现意识丧失、颈项强直、Kernig征阳性。文献报道，脑动静脉畸形出血发生率为73．3%。一般深部病灶、较小的病灶、深静脉或单支静脉引流者出血发生率较高。脑动静脉畸形出血的特点是出血程度比动脉瘤轻、早期再出血的发生率低、间隔时间长、出血后发生血管痉挛者比动脉瘤少。

2．癫常见临床症状，多见于较大病灶或有大量盗血的病人。一般认为癫的发生率与动静脉畸形的大小和部位有关，动静脉畸形越大，发生率越高，顶叶病变发生率最高，其次为额叶和颞叶，枕叶和大脑深部较少见。

3．头痛　多数人有不同程度的头痛史，但以头痛为首发症状者少见，为15%～24%。出血时头痛的性质发生改变，表现为激烈头痛，伴有恶心、呕吐等症状，原因可能与脑血管扩张有关。

4．进行性神经功能障碍　主要表现为感觉运动功能障碍，约见于40%的病人。其他神经功能障碍包括视力、视野的改变。主要原因为脑盗血引起的短暂脑缺血发作、脑水肿、脑出血和巨大脑动静脉畸形。

5．临床分级　最常用的是Spetzler分级法，此分级方法的特点是采用累积记分的形式来进行分级。评定的指标有三项：①AVM的部位；②引流静脉的模式；③AVM的大小。分级时，将三项指标所评定的积分相加，根据得分的多少来划分级别（表12-7）。

表12-7　Spetzler动静脉畸形（AVM）分级

【影像学诊断】

1．CT扫描　约30%病人可发现AVM。脑AVM无血肿者，CT平扫可认出团状聚集或弥散分布的蜿蜒状及点状密度增高影，其间则为正常脑密度或囊状低密度灶。增强后上述密度轻度增高影像更加显著，提示主要为畸形血管内含血量增多所致，病灶外有供血动脉和粗大引流静脉。如有新鲜血肿，血管畸形的影像可被掩盖和难以辨认。在血肿附近如发现蜿蜒状轻微高密度影有助于AVM的诊断。

2．MRI和MRA MRI可显示脑AVM以及周围脑组织和脑膜的病变情况，主要表现是蜂窝状或葡萄状血管流空低信号影。当发生出血或梗死时亦能清楚显示出异常信号。MRA能显示畸形血管的形态、大小、部位、供血动脉和引流静脉。但血管影像不十分清楚，对较小和较细的血管畸形则难以辨认。

3．脑血管造影　脑血管造影是诊断脑动静脉畸形最有价值的金标准。可准确地显示畸形血管呈一团状不规则的血管影，可见明显的异常供血动脉和一条或多条引流静脉，为治疗提供有价值的参考（图12-7）。

图12-7　AVM的DSA表现，箭头所指为畸形团

【适应证和禁忌证】

1．适应证

（1）病变广泛深在，不适宜直接手术者。

（2）病变位于重要功能区、语言功能区、脑干等，手术后将产生严重并发症或后遗症者。

（3）高血流病变盗血严重、病灶巨大、直径＞3cm，术后可能发生过渡灌注综合征者；可以分期栓塞，使病变缩小后，再行手术或放射治疗。

2．禁忌证

（1）病变为低血流，供血动脉太细，微导管无法插入者，或不能避开供应正常脑组织的穿支动脉者。

（2）超选择性脑血管造影显示病灶穿支供血，区域性功能闭塞试验产生相应神经功能缺失者。

（3）严重动脉硬化，血管扭曲，导管无法插入病变供血动脉者。

（4）全身衰竭状态，不能耐受治疗或病人拒绝治疗者。

【术前护理】

1．心理护理：做好病人及家属的解释工作，讲清病人病情及治疗方法和效果、血管内治疗必要性、可能发生的不良后果、并发症和后遗症，并按规定请病人家属履行签字手续，使其对血管内治疗这种新的治疗方法有所认识和理解，以利于在栓塞治疗中配合。

2．术前3d口服尼莫地平20mg，3／d；有癫发作史者，口服抗癫药；术前1／d穿刺部位备皮（会阴及腹股沟部），执行青霉素及碘过敏实验；术前8h禁食；术前30min给予镇静药物。

【术中护理配合】

1．麻醉及手术体位

（1）麻醉方式：一般采取气管插管，吸入及静脉复合麻醉方式，以利于术中严格控制血压，并减少病人活动，保证术中影像清晰，栓塞准确。

（2）手术体位：采用平卧位，双下肢外展并轻度外旋，必要时穿刺侧臀下垫枕。

2．常用器材和物品

（1）脑血管造影手术包：见表12-1。

（2）脑血管造影及AVM栓塞材料：见表12-8。

表12-8　脑血管造影及AVM栓塞材料

3．手术步骤及护理配合　AVM栓塞过程中，在器械准备上有与动脉瘤栓塞明显不同的地方。首先，使用液态栓塞材料，多有相对专用的微导管，并非所有微导管均能用于栓塞。其次，由于液态栓塞材料与离子接触后会很快凝固，因此在配制、抽取液态栓塞材料的过程中，要杜绝接触盐水，配制NBCA和GLUBRAN之前，术者需用糖水冲洗双手，配制容器应用大量糖水冲洗后以干燥纱布擦干，抽取NBCA和GLUBRAN的注射器应用干燥的1ml注射器，ONYX应用干燥的专用注射器抽取。另外，在注胶之前，微导管内也应注意冲洗，NBCA及GLUBRAN用糖水冲洗，注ONYX前微导管内也应充满其溶剂-DMSO（表12-9）。

表12-9　动静脉畸形介入治疗手术步骤及护理配合

【术后护理】

1．一般治疗与护理：观察意识、瞳孔变化，测血压、脉搏、呼吸，注意穿刺点出血及穿刺侧足背动脉搏动。

2．术前有癫病史或病灶位于致痫区者，术后应用抗癫治疗。

图12-8　AVM栓塞治疗前（A）和后（B）

3．术后并发症的观察与护理：脑动静脉畸形血管内栓塞治疗的主要并发症包括误栓塞正常供血动脉、引流静脉或静脉窦导致神经功能缺失症状、过渡灌注综合征、颅内出血、脑血管痉挛等。

（1）脑动静脉畸形栓塞术后原有神经功能障碍加重或出现新的神经功能障碍是较常见的并发症。临床表现为意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、感觉障碍、共济失调等。栓塞术并发神经功能障碍多为暂时性，通过扩血管药物、神经营养药物、高压氧舱等能改善神经功能状态。

（2）脑过度灌注综合征：主要发生在高血流病变栓塞时，由于在瞬间将动静脉短路堵塞，原被病变盗去的血液迅速回流至正常脑血管，因正常脑血管长期处于低血流状态，其自动调节功能消失，不能适应颅内血流动力学的改变，将会出现过渡灌注。临床上表现为头晕、头痛、呕吐、肢体功能障碍、脑水肿或颅内出血等症状。处理原则是术后使用控制性低血压，常规药物是亚宁定缓慢微泵输入，将血压控制至原来水平的2／3，根据血压高低随时调整输入速度，维持血压平稳，防止大幅度波动，持续时间为3～5d，以预防或减轻脑过度灌注综合征。

（3）颅内出血：其原因可能为栓塞后脑血管自动调节功能不适应，引起过度灌注畸形血管团周围正常血管内压力升高致血管破裂。临床症状主要表现为颅内压增高的症状、神经定位体征及意识、瞳孔的改变。如果出现以上症状，应及时报告医师，作出相应处理，还要注意避免诱发颅内压增高的因素。

（4）脑血管痉挛：发生原理与出血后血液分解产物刺激脑血管有关。术中微导管及栓塞材料对血管壁的机械刺激或微导管断离，均能发生脑血管痉挛，导致急性脑缺血、脑水肿或脑肿胀等严重后果。治疗方法主要应用尼莫地平等钙离子拮抗药以扩张血管，解除血管痉挛。尼莫地平药物护理同动脉瘤。

【健康教育】

1．告知病人避免导致再出血的诱发因素，控制不良情绪，保持心态平稳，避免情绪波动。避免进食刺激性食物，保持大便通畅，半年内避免参加剧烈运动及危险性工作。

2．高血压病人应特别注意气候变化，规律服药，将血压控制在适当水平，切忌血压忽高忽低。有癫病史者按时口服抗癫药物，预防癫。

3．告之病人及家属如病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐等颅内压增高症状及时就诊；专科门诊随访，3～6个月后复查DSA。