颈动脉海绵窦瘘介入治疗的护理

【概述】

颈动脉海绵窦瘘是一般的名称，颈总动脉的任何分支，包括颈内动脉、颈外动颈及其分出的细小血管，与海绵窦的直接或间接交通都可称为颈动脉海绵窦瘘。对于颈动脉海绵窦瘘的分类至少可从3个角度进行：①按病因分类，可分为外伤性和自发性颈动脉海绵窦瘘，多因头部创伤，如车祸、坠落、打击等引起，流行病学家常采用这一分类法；②按解剖分类，分为颈内动脉海绵窦瘘和颈外动脉海绵窦瘘，神经外科医师从治疗角度出发采用此种分类；③眼科医师则按照临床症状的严重程度分为高流量颈动脉海绵窦瘘（high flow carotid cavernous fistula）和低流量颈动脉海绵窦瘘（low flow carotid-cavernous fistula）。颈外动脉分支进入颅内，形成脑膜动脉；颈内动脉在海绵窦内也发出硬脑膜支，这些硬脑膜支与海绵窦的直接、间接交通引起的症状和体征统称硬脑膜海绵窦瘘（dural-cavernous fistula，DCF）。

通常高流量颈动脉海绵窦瘘为外伤所造成的颈内动脉主干与海绵窦的直接交通，而低流量颈动脉海绵窦瘘则多为自发的、硬脑膜动脉与海绵窦的小瘘口直接或间接交通，但这种分法并不总是一致的。如颈内动脉主干自发破裂引起高流量颈动脉海绵窦瘘脑膜动脉与海绵窦的直接沟通如流量较大，血管内压力较高也可表现为高流量颈动脉海绵窦瘘的临床症状，但这些情况比较少见。

【病理解剖】

海绵窦流量颈动脉海绵窦瘘内有颈内动脉和一些脑神经通过，其外侧壁与第Ⅲ～Ⅵ对脑神经的行程关系密切，在临床上颇为重要。在前床突和后床突之间的海绵窦外侧壁的内层中，由上而下依次排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经。海绵窦腔内有颈内动脉和展神经通过，颈内动脉在窦内上升并折转向前，展神经位于颈内动脉和眼神经之间，或在窦的外侧壁内。在后床突之后，外侧壁内只有滑车神经（居上）和眼神经（居下）。

颈内动脉穿经于海绵窦，但颈内动脉壁并非直接被浸泡在海绵窦的血液内，而是借窦内被覆着内皮细胞的结缔组织相隔开。但若发生颅底骨折，致使窦壁及其内的颈内动脉破裂并相沟通，就会导致颈内动脉内的动脉血液与海绵窦内的静脉血液相混，形成动静脉瘘。同时，由于眼静脉注入海绵窦，而眼静脉内没有静脉瓣，致使患侧眼静脉扩张、眼球前突且随动脉搏动而搏动。病人主观感觉颅内有杂音，于患侧眼球或颞部听诊时可闻及搏动性杂音，若压迫患侧颈总动脉，大多可使搏动停止，杂音消失。

Barrow等根据CCF供血动脉的不同将其分为4型：A型为颈内动脉（internal carotid artery，ICA）与海绵窦的直接沟通；B型为颈内动脉的脑膜支单纯供血；C型为颈外动脉（external carotid artery，ECA）的脑膜支单独供血；D型是ICA和ECA的脑膜支共同参与供血。

【临床表现】

病人伤后有昏迷，颈内动脉海绵窦漏症状可在伤后立即出现，或在伤后数小时、数天甚至数月之后出现。临床表现与颈内动脉损伤形成的动静脉瘘口大小有关。

1．局部症状、体征：是由于颈内动脉血流直接灌入海绵窦引起。

（1）搏动性眼突：伤后24h之内，即有患侧眼球结膜充血水肿、外翻，眼球前突并伴有与心律一致的搏动，额颞头皮静脉怒张。

（2）震颤与杂音：病人可自己听到的连续性杂音，随心脏的收缩而增强，触诊眼球有震颤，听诊于眼球、额眶部及颞部可闻吹风样杂音及猫喘样震颤，二者与脉搏一致，杂音显著可使病人失眠。压迫同侧颈总动脉可使杂音减弱或消失。

（3）视力障碍：因眼静脉压升高，视网膜水肿、出血，视盘水肿，或因扩大的海绵窦压迫视神经而发生原发性视神经萎缩，造成视力障碍。

（4）海绵窦与眶上裂综合征：约有70%的病人眼球运动受限，特别是展神经和动眼神经的受累，可引起复视，严重时可导致结膜炎、角膜溃疡、眼球受压、青光眼及视神经萎缩，甚至失明。偶尔病人有三叉神经眼支症状，如患侧额颞、眶部疼痛或前额皮肤感觉障碍及角膜反射减弱。此外，尚有部分病人可因海绵窦间较大，两侧交通甚易而出现双侧眼部的症状和体征者。

2．全脑症状乃因脑缺血引起。

（1）颈内动脉海绵窦瘘时，动脉与海绵窦之间形成短路血液循环，影响瘘口远侧大脑中动脉及大脑前动脉血流灌注，相应的分布区发生脑供血不足，长期的脑缺血引起脑的功能损害。有时颅内压可能增高。

（2）如果颈动脉破裂与蝶窦相通，可造成大量鼻出血。一般出现于伤后早期或几天以后。如果窦口较大，可出现代偿性心脏扩大。

【影像学诊断】

影像学检查在辅助CCF的诊断中至关重要，典型的临床体征结合1项或多项影像学发现往往即可作出正确的临床诊断。超声在辅助CCF的诊断中不可或缺，标准化A／B超不但可发现SOV（眼上静脉）、IOV（眼下静脉）扩张眼外肌增粗，而且可精确测量血管直径，最重要的是可动态观测SOV、IOV与脉搏同周期的搏动，这是动脉血灌注至静脉的直接证据。

1．彩色多普勒　显示眼上静脉扩张并呈动脉频谱显示出低阻力动脉化频谱，根据血流动力学测定可鉴别高流量颈动脉海绵窦瘘和低流量颈动脉海绵窦瘘。彩色多普勒超声可测出SOV、IOV中的血流参数，即收缩期流速、舒张期流速和阻力指数，随访这些参数的变化对于了解供血状况及判断预后有重要价值，是其他任何影像学检查不可替代的。

2．CT扫描　CT检查可显示增粗的SOV和眼外肌，少数病例还可发现海绵窦扩大，密度增高，强化后显示更加清晰。横轴位CT的优势在于显示增粗的SOV在眶内的走行和全程形态改变。IOV管径较细，横轴位不易显示，而冠状位CT则可发现IOV的增粗。CT检查还可发现是否伴随颅底、眶壁骨折，从而为外伤性CCF诊断提供支持。但CCF的CT征象与痛性眼肌麻痹有很多相似之处，重要的鉴别点是前者扩张静脉有搏动，而CT无法动态显示。因此，经验丰富的医师将超声与CT相结合大多可做出正确的临床诊断。CT显示眼球突出、眼外肌肥厚、眼上静脉增粗，增强后可同时显示患侧海绵窦扩大。如有头部外伤可显示患侧眼眶骨折或颅骨骨折。

3．MRI　不但可显示CCF的形态学改变，而且血流速度也是成像的因素：MRI成像具有流空现象，血流速度越快信号越低。扩张的SOV在T1、T2加权像上均呈低信号，病程较长者，静脉内血栓形成，流速减慢，呈中低信号。海绵窦内因有动脉血瘘入，T1、T2加权像均表现为扩大的海绵窦区杂乱的低信号影，MRI可作为与其他类似疾病鉴别的检查手段。MRI是检查血管病变的重要手段，CCF病人可查见扩张的海绵窦和纡曲的SOV呈高信号，单此一项检查即可明确诊断。MRI可显示扩张的眼上静脉直接与海绵窦沟通。

4．DSA　血管造影是诊断CCF最可靠的方法，也称“金标准”。选择性动脉造影可显示动脉期海绵窦及眼上静脉显影，确定瘘口位置和大小，并为治疗提供依据。如果怀疑为CCF且经济条件允许，无明显禁忌证，都应做DSA检查。在CCF的DSA检查中，阳性发现率100%。瘘的供血来源和大小直接决定手术方案的确定和手术时机的选择。颈内动脉直接供血者，临床症状严重，眼部静脉回流受阻，最终继发青光眼，视力丧失。颅内动脉“盗血”日益严重，异常的引流会诱发癫等神经系统症状，故应及早治疗。颈内动脉直接供血者均在明确诊断后及时介入栓塞治疗，预后较好。硬脑膜海绵窦瘘的临床表现与供血动脉的数量、血流量及引流是否通畅密切相关，颈内动脉和颈外动脉都参与海绵窦及硬脑膜的供血，因此这类病人DSA检查常表现为多支细小动脉供血，同侧、对侧甚至双侧同时供血。瘘血的引流方向也是DSA检查的重要目的。一般病人均有眼静脉的引流，因此出现眼部症状。岩下窦、海绵间窦也是重要的引流通路。皮质和深静脉的引流虽占少数，但易诱发神经系统症状，应高度重视。

总之，多种影像学检查联合应用在发现SOV、海绵窦区的形态学改变，排除眶内肿瘤、甲状腺相关眼病等方面价值颇大。

【治疗】

CCF的治疗方法主要包括非手术治疗、介入放射治疗、外科手术和立体定向放射治疗等。随着介入治疗材料和技术的进步，尤其是Onyx液体栓塞系统及球囊保护和辅助技术的广泛应用，介入放射治疗已经成为CCF最主要的治疗方法。

经导管将气囊或弹簧圈等栓塞材料放置在瘘口处封闭瘘口可消除头颅杂音使眼球回纳，恢复眼球运动。对复发者可再次治疗。

【术前护理】

1．心理护理

（1）导致心理障碍的因素

①环境陌生，从健康人转为病人角色，出现适应困难性焦虑。

②病人多是成年人，患病以后，由于眼球突出、视力下降，影响了外貌及生活，担心今后的恋爱、婚姻，有悲观心理。

③对疾病与手术认识不足，认为神经脑外科手术比其他手术更危险，有恐惧心理。

（2）针对病人的心理

①引导病人尽快适应病人角色转变。护士热情、主动介绍医院的环境、各项规章制度、病友、主管医师、主管护士，使其尽快熟悉病房的设施和周围环境，安心接受治疗。同时为病人提供一些消遣方法，如听音乐、聊天。美国新泽西州一家医院新近的一项研究结果表明，给等待手术的病人播放他们喜爱的音乐，可有效地减轻其焦虑和紧张情绪。

②帮助病人树立正确的人生观，勇敢的面对现实，多用激励的语言。请已做过手术、恢复好的病人谈心得体会或观看有关的幻灯录像，同时取得病人亲属的协助和配合。消除病人悲观、孤独的心理。

③帮助病人正确认识疾病和手术，向病人及家属耐心详细地介绍血管内栓塞治疗是一种损伤小、痛苦少、见效快的手术方法，使其对这种治疗有基本了解和认识，并指导病人做好术前准备，术中配合。

④此外还应根据病人不同的年龄、性别、职业、文化程度、性格类型因人制宜地进行心理护理。

2．眼部护理　由于病人临床表现为眼球凸出、角膜暴露、眼球活动受限、球结膜充血水肿、视盘水肿或继发性视神经萎缩，甚至视力下降、失明，故做好眼部护理尤为关键和重要。

（1）室内光线柔和，以免病人受强光刺激。告诉病人不能用手揉眼睛，洗脸时注意不要将水溅入眼内。

（2）控制咳嗽，避免用力大便及剧烈运动，防止颅内压及眼内压增高而加重症状或血管破裂出血。

（3）用消毒棉签擦拭眼内分泌物，白天用氯霉素眼药水滴眼，1／2h。对球结膜感染的病人，眼内分泌物多，先用生理盐水清洗干净，然后再进行滴药。滴眼时动作轻巧，药物一定要滴在穹窿部。夜间用金霉素眼膏涂眼，并盖以湿盐水纱布。

（4）若病人眼内压过高、疼痛剧烈、进行性视力下降或有失明的危险时，应及时采取降压措施，挽回视力。

3．术前准备

（1）测量体重。

（2）协助完善术前各项常规检查，如心电图、X线检查、肝肾功能、血常规、出凝血时间。

（3）局麻病人禁食、禁饮8h，保证术前充足睡眠，可适当口服地西泮等药物。

（4）碘过敏试验。

（5）腹股沟及会阴部备皮。

（6）视情况留置导尿管。

（7）触摸双侧足背动脉搏动情况，在眼眶上方听诊血管杂音，以利术中、术后对比。

（8）排尿训练：在术前平卧位、一侧肢体制动的情况下进行排尿训练，是预防术后排尿困难的有效护理干预。

（9）与介入手术室护士做好病人管道、病历、影像资料、皮肤的交接。

4．压颈试验　目的是评估病人对脑缺血的耐受情况及侧支循环代偿情况，为术中必要时闭塞颈内动脉作准备。病人取仰卧位，术者拇指放于患侧气管与胸锁乳突肌之间，颈动脉搏动最明显处，用力按压，按压同时术者另一手触摸病人同侧颞浅动脉，搏动消失或听诊颅内杂音消失，证明按压有效，第一次压迫5～10min。如病人出现头晕、目眩、恶心，通过耐心解释，告知此是由于压迫使患侧血流量减少所致，坚持一会儿多能适应。逐渐增加压迫时间至30min，每日4～5次。压迫过程中若出现肢体麻木、失语、意识丧失等急性脑缺血症状，应立即停止。

【术中护理配合】

1．麻醉及手术体位

（1）麻醉方式：一般采取气管插管，吸入及静脉复合麻醉方式，以利于术中严格控制血压，减少病人活动。

（2）手术体位：采用平卧位，双下肢外展并轻度外旋，必要时穿刺侧臀下垫枕。

2．常用器材和物品

（1）脑血管造影手术包：见表12-1。

（2）脑血管造影及CCF栓塞材料：见表12-5。

3．手术步骤及护理配合　见表12-10。

表12-10　脑血管造影及CCF栓塞手术步骤及护理配合

图12-12　CCF栓塞治疗前

图12-13　CCF栓塞治疗后

【术后护理】

1．心理护理：病人返回病房时热情接纳，认真交接，详细交接注意事项及病人心理动态，嘱病人主动反馈不适。护士勤巡视勤观察，增强病人安全感和信任感，保持病人情绪、心态平衡。

2．一般护理：病人术后病房保持安静、光线柔和，绝对卧床，24h监测生命体征变化，测血压、脉搏、呼吸、血氧、意识、瞳孔，肢体活动情况、颜色、温度、足背动脉搏动每30分钟1次，连续6次，并做好记录。在颞部及额部听诊颅内杂音是否消失。

3．穿刺点护理：股动脉穿刺拔管后压迫止血30min，加压包扎，约束穿刺侧，髋关节保持伸直位24h，用1kg盐袋压迫12h。

4．饮食护理：给予高热量、高维生素、高蛋白、易消化的食物，鼓励多饮水。

5．术后并发症的观察及护理

（1）穿刺点皮下出血：护理上做到一看、二摸、三听，即看有无血肿及范围、摸血肿肿胀情况、听血管杂音，判断有无假性动脉瘤的危险。如出现渗血及皮下血肿，应立即重新加压包扎。

（2）脑血管痉挛：多由造影剂的刺激或术中反复多次插管的机械刺激造成。病人表现为头痛、四肢发麻、短暂的意识丧失，应遵医嘱使用罂粟碱调整、尼莫地平同泵入，解除血管痉挛。

（3）脑梗死：是颈动脉海绵窦瘘血管内治疗最严重的并发症。术后应注意观察病人的意识变化及有无偏瘫、失语现象。嘱病人注意卧床休息3～4d，避免剧烈咳嗽及头部剧烈活动。

（4）血栓形成：栓塞术中插管对血管内膜有不同程度的损伤，可引起血栓形成，术后鼓励病人多饮水，降低血液黏稠度，促进造影剂排泄，预防血栓形成。术后应观察穿刺侧足背动脉搏动，肢端皮肤颜色、温度。如出现穿刺侧下肢疼痛、足背动脉搏动减弱、感觉迟钝等，应立即给予抗凝、溶栓治疗。

（5）脑过度灌注综合征：因病人脑组织已适应低血流状态，突然闭塞瘘口后血流恢复正常进入脑内，由于脑血管自动调节功能不良，引起脑过度灌注，导致脑组织水肿和出血。术后应密切观察血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、肢体活动情况，特别是要监测血压的变化。高血压病人应维持在基础血压2／3水平，根据医嘱予20%甘露醇静脉滴注，减轻脑水肿，降低颅内压。

（6）药物护理术后：用速碧凝0．4ml皮下注射，1／d，连用3d。服抗血小板聚集药物阿司匹林300mg，1／12h，连服6个月。玻立维75mg，1／d，连服1个月。用药期间应观察有无牙龈出血、皮下瘀斑、血尿、黑粪等情况，如果出现，必须立即停药。

6．术后病人如CCF瘘口闭塞满意，一般眼眶杂音与搏动性突眼立即消失，5～7d后眼球及结膜充血、水肿消失。因第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经受损所致的眼球运动障碍需数月方能恢复，对病人做好解释工作，以利配合。如颅内杂音未消失或消失后再现，睑结膜充血、水肿不消失，可能是瘘再通，应报告医师再进一步检查，必要时行第2次治疗。

7．海绵窦综合征：栓塞术因弹簧圈或球囊放置数量过多，可造成海绵窦内压力过高，出现上眼睑下垂、瞳孔散大、复视、眼球外展受限等症状，应及时汇报医师处理。

【健康教育】

1．术后病人眼部症状逐步改善，仍应做好眼部护理，指导病人进行视力恢复锻炼。

2．坚持术后抗凝和抗血小板治疗，治疗期间注意监测出、凝血时间。观察病人有无异常出血现象，如牙龈出血、鼻出血、皮下瘀斑、血尿、黑粪及头痛、意识障碍等。

3．高血压病人规律服药控制血压。

4．嘱病人进清淡易消化饮食，保持情绪稳定，避免剧烈运动。

5．术后3个月、6个月、1年复查。