脑梗死溶栓治疗介入治疗的护理

【概述】

急性脑梗死是常见的脑血管疾病，缺血中心区的脑组织在几分钟内就出现坏死，不可逆损伤。避免脑梗死形成或减少缺血脑组织坏死，改善脑梗死预后，有两个基本途径：①改善缺血脑组织供血；②保护缺血脑组织避免遭受代谢毒物的进一步损害。现有的各种治疗只能挽救缺血半暗带的脑组织，避免缺血脑组织出现坏死的唯一方法是使闭塞的脑血管尽早再通，恢复血液循环，使缺血脑组织重新得到血供。现在，由于神经影像学的发展，新一代溶栓药物的研制，通过脑血管的介入性再通技术，极大地缩短了脑缺血的时间，最大限度地保护并恢复脑组织的正常功能。

【病理解剖】

梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。即使是脑梗死早期，病变中心部位已经是不可逆性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死。大多数脑梗死是血栓栓塞引起的颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗方法。Theron按照闭塞动脉的部位将颈内动脉系统血栓形成分为以下3型。

1．Ⅰ型　颅内和颅外动脉闭塞，但Willis环和豆纹动脉通畅。主要是血流动力学的改变。

2．Ⅱ型　皮质血管闭塞但未累及豆纹动脉。

3．Ⅲ型　累及豆纹动脉的血管均闭塞。

根据分型，对于Ⅰ、Ⅱ型的病人溶栓效果较好且并发症的发生率低，而Ⅲ型溶栓后出血的风险就会增加。

【临床表现】

脑血栓形成是由于血栓形成使颅内或颅外动脉管腔狭窄或闭塞。好发部位为大脑中动脉、颈内动脉的虹吸部、基底动脉中下段等。临床表现依病变血管的部位、栓塞的程度以及侧支循环情况不同而异。

1．大脑中动脉　大脑中动脉及其深穿支阻塞可有对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲；若栓塞在优势半球可有失语、失读、失写现象，严重者有颅内压增高和意识障碍。

2．颈内动脉　颈内动脉梗死与大脑中动脉栓塞的临床症状相似，但有的伴有单眼失明或精神症状，或仅有单眼失明；颈动脉处可听到血管杂音。

3．大脑前动脉　由于有前交通动脉提供侧支循环，A1段阻塞可无临床症状；远端阻塞可损害额叶内部，引起下肢瘫痪，可伴有皮质性感觉障碍及排尿障碍。

4．椎-基底动脉　椎-基底动脉梗死可表现为眩晕、耳鸣、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉性瘫痪等症状。

5．小脑后下动脉　小脑后下动脉梗死常为椎动脉栓塞引起，表现为突然眩晕、伴有恶心、呕吐、吞咽困难、声音嘶哑、同侧颈交感神经麻痹、面部浅感觉减退和肢体共济失调，对侧轻偏瘫和浅感觉减退。

6．大脑后动脉　大脑后动脉栓塞表现为偏盲和一过性视力障碍，还可有失认、失用等；深穿支的栓塞还伴有丘脑综合征、偏身感觉障碍、偏身感觉异常和锥体外系症状。

【影像学诊断】

1．CT　常规CT对于急性脑梗死早期诊断的意义不大，但是可以迅速与脑出血相鉴别。近年来，先进的CT设备可在卒中发生数小时内提供诊断信息，最常见的CT改变为大脑中动脉闭塞时的大脑中动脉高密度征，其他的早期缺血改变包括豆状核密度下降、岛带消失、半侧脑沟消失和半侧脑实质密度下降，后两种CT异常提示了梗死面积大、预后不良及进行溶栓治疗的危险性增加。CT血管成像（CTA）为通过静脉注射对比剂后，经螺旋CT扫描进行血管重建成像，其成像质量正在接近常规血管造影，可较直观地看到脑的血液循环情况，对脑梗死的早期诊断有重要意义。CT灌注成像技术可以在急性脑缺血发病2～4h的超早期发现灌注异常区，结合CTA，可快速、准确、无创和三维地评价脑循环内血流动力学变化。

2．MRI　磁共振成像（MRI）是目前最重要的辅助检查之一，普通T1加权和T2加权成像上，早期在6h后就可出现异常。更为早期的诊断方法为弥散加权像（DWI）和灌注成像（PWI），可以自症状出现数分钟发现异常，最多在发病后1h左右即可出现。DWI反映的是细胞内水肿情况，是细胞死亡的标志；PWI反映的是血流灌注的情况，可提供最早和最直接的血流下降的信息，发现早期缺血较DWI更为敏感。DWI和PWI联合应用超早期诊断急性脑梗死，明显优于常规MRI。PWI面积和DWI面积之差，即缺血但无细胞坏死的区域，也就是半暗带的面积，据此可判断是否适合溶栓治疗。

图12-19　急性脑梗死DSA提示大脑中动脉闭塞

3．脑血管造影　急性脑梗死的血管造影征象最常见并且是特异的，所见为血管内血栓及血管闭塞。血管内血栓表现为已显影血管腔内有充盈缺损，最常见的部位是颅外颈内动脉及大脑中动脉。闭塞时见有尖削状狭窄，有时可见为一半月状充盈缺损。其他血管造影异常为顺流减慢及循环时间延长和受累区动脉内对比剂延迟排空现象。某些病例在无灌注或慢灌注的脑内可见到缺乏血管的“裸区”，也常见来自软脑膜的侧支跨过分水岭区逆行充盈阻塞远端的血管。有时可以见到缺血脑实质内有对比剂聚集现象，即“血管染色”，又称“过度灌注”（图12-19）。

【适应证和禁忌证】

1．适应证

（1）年龄＜80岁。

（2）无意识障碍，基底动脉血栓由于预后极差，即使昏迷较深也非禁忌。

（3）脑CT排除颅内出血，且无明显与神经系统功能缺损相对应的低密度影。

（4）发病6h内进行，但若为进展性卒中，可延长至12h。

（5）病人或家属签字同意。

2．相对禁忌证

（1）年龄＞80岁。

（2）近6个月脑梗死，胃肠或泌尿生殖系出血。

（3）近3个月急性心肌梗死，亚急性细菌性心内膜炎，急性心包炎及严重心力衰竭。

（4）近6周有外科手术、分娩、器官活检及躯体严重外伤。

（5）败血症性血栓性脉管炎，糖尿病性出血性视网膜炎，以及严重肝肾功能不全。

（6）孕妇。

（7）应用抗凝药可能干扰检查和治疗。

（8）溶栓治疗前收缩压＞24．0kPa，或舒张压＞14．7kPa。

3．绝对禁忌证

（1）单纯感觉障碍或共济失调。

（2）临床症状出现明显改善。

（3）活动性内出血。

（4）出血体质或出血性疾病。

（5）颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤及可疑蛛网膜下腔出血。

（6）脑出血史。

（7）近2个月有颅内或脊柱手术外伤史。

（8）治疗前收缩压＞26．7kPa，或舒张压＞16．0kPa。

【术前护理】

1．心理护理：病人因突然失语、肢体偏瘫及担心疾病的预后而致情绪紧张、焦虑，护士应热情接待病人，向其讲解溶栓治疗的目的、方法、过程及注意事项，消除病人紧张恐惧心理，使其积极配合治疗。

2．术前行血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、心电图等检查，排除溶栓禁忌证。

3．评估中枢神经系统功能，监测意识、瞳孔和肢体运动、感觉、反射、体温、脉搏、呼吸、血压，为制订护理措施提供依据。

4．迅速完成各项术前准备工作，如腹股沟备皮，准备溶栓药物，药物过敏试验，术前4h禁食、禁饮等。

【术中护理配合】

1．麻醉及手术体位

（1）麻醉方式：一般采取气管插管，吸入及静脉复合麻醉方式。

（2）手术体位：采用平卧位，双下肢外展并轻度外旋，必要时穿刺侧臀下垫枕。

2．常用器材和物品

（1）脑血管造影手术包：见表12-1。

（2）脑血管造影及动脉溶栓材料：见表12-15。

表12-15　脑血管造影及动脉溶栓材料

3．手术步骤及护理配合　见表12-16。

表12-16　脑血管造影及动脉溶栓手术步骤及护理配合

（续　表）

【术后护理】

1．一般护理　①严密监测意识、瞳孔、呼吸、血压、心率、血氧饱和度变化及肌力、语言恢复情况，随时记录，以便掌握其动态变化。②术后病人需留置导管，取平卧位，穿刺侧肢体制动，置管部位的关节禁止过度屈曲和过度活动。病人卧床期间，被动按摩制动肢体，3／d，20～30min／次，以缓解肌肉疲劳，促进血液循环，减少下肢静脉血栓形成。③观察穿刺侧足背动脉搏动及皮肤色泽情况。如术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱或病人自述下肢疼痛，皮肤颜色发绀，提示可能下肢栓塞，应分析原因，及时处理。若为穿刺点加压包扎过度导致动脉血运不良，松开加压包扎绷带后症状可缓解。④为防止出血，治疗期间尽量避免各种创伤性操作，集中采血，减少静脉穿刺的次数，穿刺后局部压迫时间不少于5min。

2．留置溶栓导管的护理　①防止穿刺点出血及留置导管部位出现皮下血肿。由于使用溶栓药物，病人处于高度抗凝状态，加上术中反复穿刺或术后卧位、活动不当，病人容易出现穿刺点出血或皮下血肿，尤其是老年人、高血压病人。所以术后要认真观察穿刺部位有无渗血、肿胀，指导病人采取合理卧位，导管拔除后局部加压包扎24h。②预防感染。由于术后要留置溶栓导管，致使导管留置时间较长。导管留置期间，引出部皮肤每日用0．5%碘伏消毒并更换敷料，防止局部感染和导管菌血症发生。与三通阀连接时，注意无菌操作，24h更换1次输液装置，同时观察体温变化。置管期间，病人可有轻微低热，无需特殊处理。

3．并发症的预防　动脉溶栓最主要的并发症是闭塞血管再通后梗死处血流再灌注和脑出血。再灌注主要表现为意识障碍、偏瘫、剧烈头痛、呕吐等颅内高压症状，术后24h严密监测生命体征，尤其是血压变化，予20%甘露醇脱水降压。密切观察病人的意识、瞳孔、呼吸、血压变化、肢体活动；记录24h出入量；取头高卧位；按时应用脱水药物，保证脱水效果。并发脑出血可能与下列因素有关：①引发纤溶亢进和凝血障碍；②缺血引起血管壁受损，在恢复血供后由于通透性高而血液渗出；③血流再灌注后可能因反射而使灌注压增高。如出现头痛突然加重或意识障碍加深，脉搏慢而有力，呼吸深而慢，血压升高，肢体活动障碍，首先考虑颅内出血。应立即与医师联系，行CT检查，快速处理，如急症手术清除血肿。护理上密切观察病情，详细记录。

【健康教育】

1．告知病人注意休息，避免劳累，保持良好的心态，避免情绪激动。

2．出院后遵医嘱继续口服阿司匹林，指导病人按时服药，说明抗凝的重要性，教会病人自我观察有无出血倾向，如出现牙龈出血、皮肤发绀、大小便颜色变红等及时就诊。

3．3个月后复查，了解血管再通情况。

（李冬梅　李　强）

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