【概述】
肾动脉狭窄（renal arterystenosis，RVH）临床表现主要为高血压，引起肾动脉狭窄的原因主要有动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良和大动脉炎等。发病年龄一般＜30岁或＞50岁，青年病人多由纤维肌性发育不良和大动脉炎引起，老年病人多由动脉粥样硬化引起。肾动脉狭窄可为单侧性或双侧性，狭窄程度＞50%以上时可以影响肾血流灌注，肾血流灌注不足时，肾分泌肾素和血管紧张素而导致高血压，临床上常称之为肾血管性高血压。肾血管性高血压占所有高血压的5%～15%，肾动脉狭窄所致高血压的特点是发病急、病程短、发展快、舒张压升高明显。
【病理解剖】
由于肾血流灌注不足，肾体积可以缩小。肾实质逐渐萎缩，表面呈分叶状，包膜纤维性增厚。镜下，肾小管缺血性萎缩，间质纤维化，大部分肾小球正常。球旁细胞数明显增多，细胞内腺粒数增多。对侧肾组织遭受高灌注量的冲击，久而久之，可出现广泛细小动脉硬化，坏死性动脉炎，肾小球及间质的改变。狭窄侧肾小动脉受到狭窄动脉的保护，免遭高压动脉血的冲击，因而维持了基本正常的组织学形态。肾动脉狭窄分级：狭窄＜50%一般不影响血供，为轻度狭窄，50%～75%为中度狭窄，＞75%为重度狭窄（图14-12）。
图14-12 血管造影示右肾动脉重度狭窄
【临床表现】
1．高血压的症状，包括头晕、头痛，使用降压药物效果不佳。青少年病人可以无临床症状，而仅在体检时发现血压升高。
2．急性肾衰竭。血肌酐进行性上升，特别是在应用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）和利尿药治疗以后。
3．慢性肾衰竭。可出现尿量异常减少、低血钾、ACEI治疗后病情加重、单侧肾缩小。
4．左心室肥厚、左心室舒张期顺应性下降、充血性心力衰竭时可引起容量负荷过重，血管紧张素Ⅱ产生过多，引起肺毛细血管压力增加，以致发生肺水肿。
5．常规降压治疗效果差，伴有严重视网膜病变及反复发作性肺水肿。反复发作性急性肺水肿的发生与高血压程度和肾衰竭程度不成比例，而与冠状动脉狭窄程度成比例。
6．高肾素-高醛固酮血症所致持续低血钾，代谢性碱中毒。
7．出现少量蛋白尿（尿蛋白＜1g／24h）时，ACEI治疗有效，血管成形术治疗有效。
【影像学诊断】
1．肾血管多普勒超声检查 是目前诊断肾动脉狭窄最常用的方法，超声检查不仅能够显示肾动脉的管径，而且能描述收缩期／舒张期血流速度、主动脉／肾动脉压力比、阻力指数、肾血流加速度及加速指数，其敏感性和特异性可达98%，而且能判断肾大小。其缺点是受检查者技术水平而异，主观性较强，且不能判断肾小血管狭窄。
2．肾动脉放射性核素灌注检查 是另一项较为常用的方法，其敏感性90%，特异性91%～97%。
3．肾血管螺旋CT 利用CT血管造影和三维重建技术能够直观显示肾动脉狭窄的部位和程度，其最大的优点是能够利用旋转技术从不同角度观察肾动脉开口处狭窄。其敏感性可达92%～100%，特异性94%～100%，且能诊断远端肾小动脉狭窄。但该检查所需对比剂剂量较大，为12～150ml，对肾损害亦较大。
4．肾血管磁共振成像 敏感性53%～100%，特异性33%～97%，无创伤性，但不能判断远端肾小血管狭窄。
5．肾动脉血管造影 此方法是诊断肾动脉狭窄的“金标准”，不仅能准确显示狭窄的部位、病变范围、狭窄程度，还可以间接提示肾动脉狭窄的病因。但并发症相对较多，为创伤性检查，由于高血压的存在，容易出现穿刺点血肿等。
【适应证和禁忌证】
1．适应证
（1）经皮肾动脉成形术适应证
①最理想的适应证是单侧肾动脉短段、单发、无钙化的次全狭窄，狭窄度＞60%。
②患肾功能降低，但肾萎缩不明显，健侧肾内小动脉未出现弥漫性硬化表现。
③病人有肾血管性高血压。
④大动脉炎静止期。
（2）肾动脉支架置入术适应证
①肾动脉经皮腔内血管成形术失败或发生血管痉挛、内膜撕裂并发症。
②肾动脉经皮腔内血管成形术后再狭窄。
2．禁忌证
（1）经皮肾动脉成形术禁忌证
①病人一般情况较差。
②尽管造影发现狭窄存在，但无临床症状者。
③狭窄或闭塞段发生钙化。
④大动脉炎活动期。
（2）肾动脉支架置入术禁忌证
①严重肾动脉狭窄或完全阻塞，导丝、导管不能通过的病人。
②由主动脉斑块引起的肾动脉开口部狭窄。
③严重凝血功能障碍。
④患侧肾严重萎缩或肾功能丧失的病人。
【术前护理】
1．心理护理：做好病人和家属的解释安慰工作，讲解介入手术的方法、目的、术后注意事项，解除病人的恐惧心理，稳定病人的情绪，树立战胜疾病的信心。
2．营养与饮食：指导病人进低盐饮食，多食新鲜蔬菜、粗纤维、易消化的食物，忌酒及辛辣食物；鼓励病人多饮水，嘱病人勿用力大便，避免高血压引起脑血管破裂，如有便秘可根据医嘱给予处理。
3．病情观察：密切观察生命体征及意识状态，注意观察有无头晕、头痛、恶心、视物模糊等高血压脑病的症状；注意观察尿量，以判断肾实质的损害程度。
4．避免外伤：提供安全舒适的住院环境，指导病人卧床休息，上下床动作要缓慢，必要时给予协助，以防外伤，保持情绪稳定。
5．术前准备：手术前训练床上大小便，以适应手术后需要，避免尿潴留发生；术前不食过硬食物，术前6h禁食。术前1d做碘过敏试验；双侧腹股沟和会阴部备皮。
6．遵医嘱术前2～3d口服阿司匹林等抗凝药。
7．血压过高者术前需控制血压，使舒张压降至110mmHg以下。手术当日停用降压药，避免术后血压下降幅度过大或血压骤降引起不适。同时需监测四肢血压并做好记录，以便与术后血压比较。
【术中护理配合】
1．麻醉方式及手术体位
（1）麻醉方式：一般采用局麻。
（2）手术体位：采用平卧位，双下肢分开略外展。
2．物品准备
（1）介入造影手术包：见表14-1。
（2）介入治疗手术耗材：见表14-8。
表14-8 肾动脉狭窄介入治疗手术耗材
（3）常用药品及抢救器材
①常用药品：生理盐水、肝素、利多卡因、造影剂100～150ml，溶栓药（如尿激酶）。
②常规抢救药品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。
③常规抢救器材：心电监护仪、除颤器、吸氧装置、吸引器。
3．手术步骤及护理配合 见表14-9。
表14-9 肾动脉狭窄介入治疗手术步骤及护理配合
（续 表）
图14-13 肾动脉狭窄支架置入术后
【术后护理】
1．穿刺点观察 由于使用球囊导管或放置血管内支架，穿刺点处需要使用7F以上的导管鞘，而血压下降速度取决于肾素和血管紧张素在体内代谢的速度，部分病人于术后第2天开始出现血压下降。尽管介入治疗取得成功，病人血压不会立即下降，又由于血管成形术中使用抗凝药物，此时穿刺点的压迫止血比较困难，为防止穿刺点出血，往往在介入治疗后仅去除导管而保留导管鞘，待血压降低后再去除导管鞘。此时在护理上不仅要观察穿刺点有无出血，还应观察导管鞘有无脱出，观察导管鞘内有无血栓形成。导管鞘的护理还包括使用肝素盐水定期冲洗导管鞘。
2．病情观察 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态，特别是血压的变化，每小时监测血压1次，必要时予心电监护，平稳后遵医嘱执行。术后遵医嘱记录尿量，以观察肾血流量恢复情况，如果血压持续下降或尿量减少时，应考虑是否有肾动脉撕裂和血管破裂出血的可能，让病人平卧位，安慰病人，使其情绪稳定，并立即通知医师进行处理。
3．观察肾功能及尿量 肾动脉狭窄解除后，肾血流量、尿量也随之增加。应注意观察尿量和颜色，并记录24h尿量，病人有无血尿、腰痛等症状，同时监测血肌酐及尿素氮。鼓励病人多饮水，以加速对比剂的排泄，减少肝、肾功能损害，遵医嘱使用利尿药；并避免应用损害肾的药物，如解热镇痛药、氨基糖苷类、磺胺类等药物，以促进肾功能的恢复。
4．一般护理 指导病人采取舒适体位卧床休息。手术后若无恶心、呕吐可进少量流质，逐渐过渡到半流质、软食、普食。全麻病人术后6h或麻醉完全清醒后方可进食。
5．并发症的观察和护理
（1）穿刺点出血、血肿形成：穿刺部位血肿形成为肾动脉成形术常见的并发症，术后卧床休息24～48h，穿刺肢体平伸制动12h，穿刺部位加压包扎6h，密切观察穿刺部位有无渗血和出血情况，如有出血，应立即双手压迫股动脉穿刺处30min，检查无活动性出血后，再加压包扎，并检查足背动脉的搏动情况，压力以不阻断足背动脉搏动为宜。
（2）血栓形成：由于血管内膜损伤后血小板沉积或血管痉挛，使血流受阻可能发生血栓。观察下肢皮肤的颜色、温度有无肿胀等，注意倾听病人主诉。遵医嘱术后口服阿司匹林、双嘧达莫，并静脉滴注低分子右旋糖酐等药物，防止血栓形成。
（3）支架移位：根据狭窄的部位、程度，选择直径、长度合适的内支架。术后应注意严密观察血压，有无腹痛、尿量减少，发现异常，应及时通知医师进行处理。
（4）血管破裂：肾动脉狭窄给以单纯球囊扩张后，有病例报道发生迟发性血管破裂和局部血肿形成，此时病人诉扩张侧腰部疼痛或胀痛，应引起高度重视并及时通知医师进行检查和处理。
【健康教育】
1．休息和饮食：注意休息，保持情绪稳定，避免剧烈运动和过重的体力劳动，饮食宜优质蛋白，如牛奶、鸡蛋、鱼类等，限制钠盐的摄入，勿食用过咸的食物。保持大便通畅，减轻腹压；注意保护肾，避免应用对肾损害的药物。
2．教会病人每日定时测量血压并记录，如有血压回升应随诊，术后3～6个月做多普勒、肾图或DSA检查，遵医嘱口服抗凝药物3～6个月，注意观察有无出血倾向及检查凝血功能。
3．定期复查，若有不适应及时就诊。
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