消化道出血介入治疗的护理

【概述】

消化道出血是临床常见急症，起病急，病因复杂，变化较快，极易短时间内发生失血性休克或脏器衰竭，从而危及病人生命。出血的原因有炎症、溃疡、血管畸形、肿瘤等。根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血亦属此范畴。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。临床根据失血量与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。急性大量出血病死率约占10%，60岁以上病人出血死亡率高于中青年人，占30%～50%。

【病理解剖】

消化道出血可因消化道本身的炎症、溃疡、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。现按消化道解剖位置分述如下。

1．上消化道出血的病因

（1）食管疾病：食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管溃疡、食管贲门黏膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。

（2）胃、十二指肠疾病：常见的原因包括消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。少见的原因有息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤、、平滑肌肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤、滑动性裂孔疝、胃扭转、憩室炎等。

（3）胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。

（4）门脉高压：食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。

（5）消化道邻近器官或组织的疾病

①胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。

②胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。

③胸或腹主动脉瘤破入消化道。

④纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

（6）全身性疾病在胃肠道表现出血

①血液病：白血病、再生障碍性贫血、血友病等。

②尿毒症。

③结缔组织病：血管炎。

④应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态，如脑血管意外、肺源性心脏病、重症心力衰竭等。

⑤急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病。

2．下消化道出血病因

（1）肛管疾病：痔、肛裂、肛瘘。

（2）直肠疾病：直肠的损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠。

（3）结肠疾病：细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形。

（4）小肠疾病：急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、胃肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸形。

【临床表现】

消化道出血的临床表现取决于出血的部位、病变的性质、出血量和速度并与病人出血前全身状况有关，如有无贫血及心、肾、肝功能有关。

1．呕血与黑粪　是上消化道出血的特征性表现。幽门以上部位出血量大可引起呕血，若出血量少、速度慢，亦可表现为黑粪，出血量大、速度快的幽门以下病变引起的出血，可因血液反流胃内引起呕血。

2．便血　是下消化道出血的特征性表现，常伴有肠蠕动亢进的表现。出血部位较低或量大时，表现为鲜血便。

3．失血性周围循环衰竭　其程度轻重因出血量大小和失血速度而异，病人可表现为口渴、乏力、心悸、头晕、心率加快、血压降低。严重者出现休克，表现为烦躁、神志不清、面色苍白、皮肤湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降（收缩压90mmHg以下），脉压变小（＜25～30mmHg）及心率加快（＞120／min）。

4．急性出血后贫血　重者表现为面色苍白，头晕，气急或憋喘。

5．发热　出血后常常伴有低热，一般不超过38．5℃，可能与失血后体温调节中枢功能障碍有关。

【影像学诊断】

急性出血期不宜采用X线钡剂或钡灌肠检查。胃镜的应用价值要远远大于X线。超声和钡剂、钡灌肠检查应在出血控制后进行，在寻找病因方面有一定价值。全消化道DSA检查在急慢性消化道出血的诊断方面具有很大优势，较容易发现出血的部位、速度和病因。

血管造影：在明确出血部位和判断有无活动性出血具有较高价值。对比剂外溢进入肠腔并滞留于局部是诊断出血的直接征象。恶性肿瘤的DSA表现有主要供血动脉增粗，分支血管增多紊乱、扭曲，肿瘤实质染色。肠壁内可有少数肿瘤血管，或血管被肿瘤浸润显示僵直。较大的息肉造影可见肿瘤血管，血管走行扭曲，分布杂乱，外形不规则，并可见肿瘤内对比剂聚集和静脉早期充盈；较小的息肉则表现为边界锐利的阴影，使肠壁产生明显的密度增高，一般静脉早期显影不明显。憩室的造影表现有：毛细血管可见浓密的对比剂显影，蓄积在憩室壁内，溢出的对比剂形成血池，显示出憩室的轮廓。肠道血管畸形的血管表现为出现静脉早期回流，毛细血管病变处呈现丝簇状扩张和扭曲的小血管网构成“血管池”征，对比剂溢出血管外；消化性溃疡出血多单纯表现为对比剂外溢和滞留征象。

【适应证和禁忌证】

1．适应证

（1）急性消化道出血不适合手术者。

（2）各种原因引起的消化道出血，内科非手术治疗无效者。

（3）不明原因的消化道出血，不能明确出血部位者。

2．禁忌证

（1）休克病人不能耐受血管造影者。

（2）碘过敏等不适合血管造影者。

（3）肝、肾衰竭，凝血功能严重障碍者。

【术前护理】

1．休息与体位　少量出血者应卧床休息，大出血时病人应绝对卧床休息，平卧位头偏向一侧，及时清除呕吐物。协助病人更换体位，注意保暖，保证病人的休息与睡眠。病情稳定者可取半卧位。

2．保持呼吸道通畅　呕吐时头偏向一侧，及时清除气道内的分泌物、血液、呕吐物，防止窒息，必要时给予氧气吸入。

3．严密观察病情变化　大出血时应严密监测病人的脉搏、呼吸、血压和意识变化，每15～30分钟测1次，必要时心电监护。准确记录出入量，特别是尿量的变化，应保持每小时尿量＞30ml。如病人出现面色苍白、心率加快、烦躁不安、皮肤湿冷，提示微循环血液灌注不足。注意观察及记录呕吐物及大便的颜色、性质及量。定时监测血常规及电解质的变化，为治疗提供可靠的依据。

4．急救处理　迅速建立静脉通道，根据医嘱及时输液、止血、输血、吸氧、进行抢救，并观察疗效和不良反应。备好抢救药品和器材。

5．心理护理　关心安慰病人，说明安静休息有利于止血，抢救时做到忙而不乱，以减轻病人的紧张情绪，解除病人的恐惧心理。大出血时陪伴病人，使其有安全感，及时清除血迹、污物，以减少不良刺激。

6．饮食护理　消化道大出血时应禁食，少量出血无呕吐者，可进食冷流质，如冷牛奶、米汁，出血停止后2～3d根据病情逐步给予高热量、高维生素流质，避免摄入刺激性食物。

7．做好口腔护理　及时清除口腔内血液，协助病人漱口，保持口腔清洁。

8．迅速做好术前准备

（1）双侧腹股沟及会阴部皮肤备皮：做好碘过敏试验；择期手术者训练病人床上大小便；遵医嘱应用抗生素，术前应用镇静药。

（2）做好辅助检查：急查出凝血时间，快速做好术前准备，为介入治疗赢得时间。

（3）下消化道出血的病人术前需留置导尿管，以排除因尿潴留或对比剂滞留膀胱的干扰因素，使乙状结肠、直肠的病变便于观察。

（4）备好术中用药。

【术中护理配合】

1．麻醉方式及手术体位

（1）麻醉方式：一般采用局麻。

（2）手术体位：采用平卧位，双下肢分开略外展。

2．物品准备

（1）介入造影手术包：见表14-1。

（2）介入治疗手术耗材：见表14-12。

表14-12　消化道出血介入治疗手术耗材

（3）常用药品及抢救器材

①常用药品：生理盐水、肝素、利多卡因、止血药（罂粟碱、垂体后叶素等）、造影剂100～150ml。

②常规抢救药品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。

③常规抢救器材：心电监护仪、除颤器、吸氧装置、吸引器。

3．手术步骤及护理配合　见表14-13。

表14-13　消化道出血介入治疗手术步骤及护理配合

【术后护理】

1．心理护理　关心、体贴、安慰病人，说明安静休息可防止再出血。与病人交流，鼓励病人说出所关心的问题，并给予诚恳的解答；告之病人术后可能出现的并发症及防治措施，使病人稳定情绪，积极配合各项治疗与护理。

2．病情观察　消化道出血特别是大出血的病人，病情危重，术后并发症、合并症多。因此，术后24h内应继续监测生命体征变化，每小时测血压、脉搏、呼吸1次，4～6h平稳后改为每2小时测量1次；观察病人有无呕血、便血，定时监测血常规，以判断出血是否停止或发生再出血，如发现再出血迹象，应立即通知医师进行处理。

3．消化道出血行药物灌注病人的护理

（1）留置导管行药物灌注的病人行心电监护48h，出血确已停止拔管后可停心电监护，但仍需注意脉搏、血压的监测。

（2）遵医嘱严格控制血管加压素用量：一般以0．4U／min用微量输液泵持续灌注12～16h，再根据病情将药物减至0．1U／min，24h后血管造影及临床显示出血已被控制，应停止药物灌注，留管继续观察12～16h，出血确已停止即可拔管。

（3）灌注过程中应妥善固定导管，敷料加压包扎导管部位，嘱病人翻身时勿牵拉导管，以防脱出。

（4）血管加压素不良反应的观察与处理：血管加压素局部不良反应最常见的是腹痛和排便感，是血管加压素使血管平滑肌和肠道壁收缩所致。临床应用速度以病人感到轻微腹痛为宜，如腹痛持续20min以上并进行性加重，应考虑肠缺血所致。需立即行造影复查、调整导管位置、减少药物剂量等处理。抗利尿激素作用和心血管系统反应是血管加压素引起的全身不良反应，表现为水钠潴留、电解质紊乱、血压升高、心律失常、心绞痛等。因此，应密切观察用药情况，加强监护，准确记录尿量，出现上述症状应及时通知医师调整灌注剂量或停止灌注，并对症处理。

（5）观察出血是否停止：观察病人有无呕血或血便及生命体征变化。但在使用血管加压素的过程中，血压可能因为加压素的作用，表现为正常，所以还应注意密切观察病人的口唇、指甲、睑结膜等有无贫血加重表现，或者呼吸困难加重。

4．并发症的观察与护理

（1）栓塞后综合征：应向病人解释出现栓塞综合征的原因、持续时间。观察病人体温、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状，症状严重者给予退热、止吐、保护胃黏膜、镇痛等对症处理。及时清除病人的呕吐物，做好口腔护理，创造清洁、安静舒适的环境。指导病人采用减轻恶心、呕吐、疼痛的方法，如深呼吸、放松技术、分散注意力等。发热病人应多饮水，出汗后及时擦干汗液，更换内衣，保持被服的清洁干燥，预防感冒。体温超过38．5℃，遵医嘱给予药物降温。

（2）出血或血肿：指导病人卧床休息，注意观察皮肤、黏膜有无出血点、瘀斑，穿刺处是否渗血，有无呕血、黑粪、尿血等内出血征象；定时检测血浆纤维蛋白原、凝血酶原时间、出凝血时间等。如发现异常及时报告医师，避免增加腹压的动作，如大哭、剧烈咳嗽、排便用力等，以防内脏出血。如穿刺部位出血立即压迫止血并通知医师，如血肿较大时协助医师用无菌注射器及时抽出，以免压迫周围组织。观察穿刺肢体远端血液循环情况。

（3）异位栓塞：由于栓塞剂反流造成邻近血管的栓塞，或者随血流冲至远端，造成非靶器官的误栓，误栓会使相应器官缺血并出现梗死，这是栓塞术最严重的并发症。关键在于预防，要求手术时注射栓塞剂的速度和压力应适宜，术者有高度的工作责任心和精湛的操作技术，尽量超选择性插管，严格控制栓塞范围，使异位栓塞降低到最低限度。误栓轻者可通过血管再通，侧支循环建立，满足器官、组织的正常血液供应，无需进行临床处理。严重者，应给予吸氧、静脉应用激素及疏通和扩张血管的药物，以减少组织梗死的程度和范围。

5．一般护理

（1）术后常规护理：接待安置病人，交代注意事项，嘱病人平卧休息24h，穿刺侧肢体制动12h以上，穿刺处加压包扎6h；注意穿刺处有无出血或血肿形成。

（2）休息：由于失血致病人贫血、原发病所致机体消耗，使病人处于衰弱状态。因此，术后病人仍需卧床休息，病情稳定后可轻微活动。

（3）饮食：出血停止后根据医嘱给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的清淡食物，从流质、半流质过渡到普食。应少食多餐，忌过冷、过热、过硬、油炸及刺激性食物。

【健康教育】

1．积极治疗原发病：如胃溃疡、胃癌、肝硬化等。

2．生活要有规律：劳逸结合，保持心情舒畅，保证充足的睡眠，避免长期精神紧张，过度劳累。

3．饮食指导：注意饮食卫生和饮食规律；进营养丰富，易消化的饮食；避免过度饥饿或暴饮暴食；禁烟酒，少喝咖啡、浓茶；避免粗糙、过硬、过热辛辣的食物，以免损伤消化道黏膜，而引起出血。

4．在医师指导下用药，以免用药不当损伤消化道黏膜。定时复查，如出现头晕、心悸等不适或呕血、黑粪应立即就诊。