大咯血栓塞介入治疗的护理

【概述】

咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血经口咯出的一种临床症状，根据咯血量的多少，分为少量、中等量、大量咯血。通常认为24h之内咯血量＜100ml为少量出血，100～500ml者为中量咯血，500～2000ml或者一次性咯血量＞300ml者为大量咯血。急性致死性大咯血是指从口鼻急剧喷射出大量鲜血，出血量在2000ml以上，当一次咯血量达1500ml以上时，即可发生休克。

咯血不仅是呼吸系统疾病的常见症状，也可由循环系统疾病或全身性疾病而引起。临床上遇到的急性大咯血主要见于肺结核和支气管扩张。而肺癌通常为少量咯血或痰血，较少引起大咯血。

【病理解剖】

出血动脉大部分源于支气管动脉、肺动脉或主动脉。支气管动脉是体循环分支，压力大。破裂出血速度快，量多，病死率高。大致可以分为3类：①各种急、慢性炎症侵蚀穿行于其中的动脉管壁，炎症病灶中的肺动脉常常闭塞，而支气管动脉往往扩张后破裂；②各种病灶坏死形成空洞，周围的动脉管壁薄弱形成假性动脉瘤，在剧烈咳嗽或改变体位时破裂出血；③肺循环高压，如二尖瓣狭窄致肺静脉淤血，以及各种先天性血管发育异常等。

【临床表现】

根据咯血量的多少出现不同的临床症状，每日出血量在500～2000ml者，可危及生命，病死率高达50%～100%，主要是窒息和休克。咯血是一种症状，常见于支气管扩张、肺结核、肺癌等疾病，故应有原发病的症状和体征，如肺结核可有午后低热、乏力、消瘦、盗汗、咳痰、胸痛、呼吸困难等；支气管扩张者表现为慢性咳嗽、咳脓性痰，并与体位有一定关系。肺癌病人则有咳嗽、呼吸困难、喘鸣、发热以及转移症状。

【影像学诊断】

咯血病人在作治疗前除需明确出血部位和出血量外，还应清楚其病因。胸部正侧位X线片多能明确病因和病变部位，CT扫描与选择性支气管造影能提供更多的信息。纤维支气管镜检查、支气管动脉造影能明确出血部位和出血的量。造影片上出血病灶均表现为：供血的支气管动脉增粗，病变区血管增多、扩张，局部呈团状、网状或丛状，支气管动脉与肺动、静脉有分流现象，对比剂外溢至支气管腔内或病灶内。其中对比剂外溢是出血的直接征象，但当出血的量较少或呈间断性时，常不能显示直接征象。

【禁忌证和适应证】

1．适应证

（1）急性大咯血，一次咯血量≥200ml，经内科治疗无效者。

（2）反复大咯血，肺功能差，无法做肺切除者。

（3）不适宜手术或需要手术暂不具备手术条件，必须先控制出血者，以及拒绝手术者。

（4）经手术治疗后又复发者。

（5）经各种检查仍不能明确出血来源，希望支气管动脉造影明确诊断并作治疗者。

2．禁忌证

（1）有严重出、凝血机制障碍和感染倾向者。

（2）严重心、肝、肾衰竭，对比剂过敏者。

（3）导管不能牢固地插入支气管动脉内，注射对比剂发现有明显反流主动脉者。

（4）脊髓动脉起源于支气管动脉，导管不能避开脊髓动脉，以免引起脊髓损伤而致截瘫者。

【术前护理】

1．心理护理　由于反复咯血，许多病人存在极大的紧张恐惧心理，再加上缺乏介入治疗的知识或害怕疼痛、担心手术失败以及经济方面的原因而出现焦虑。因此，护士应理解并安慰病人，耐心讲解介入治疗的方法、目的、重要性及具有微创、安全、有效等特点，理解同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说，了解病人所担心的问题，针对这些问题，向病人介绍手术大致过程、配合要点、可能发生的并发症，并动员亲属给病人以心理和经济方面的全力支持，使病人消除紧张、恐惧、焦虑的心理，积极主动配合治疗。

2．改善肺功能

（1）保持呼吸道通畅：指导病人进行有效咳嗽，以利排痰。对年老体弱、无力咳嗽者，以手自上而下、由外向内轻拍背部协助排痰，及时清除分泌物。若痰液黏稠不易咳出，可进行超声雾化吸入，并注意观察痰液的量、颜色、黏稠度、气味、是否痰中带血，遵医嘱给予抗炎祛痰药物，以改善呼吸状况。

（2）戒烟：因为吸烟会刺激肺、气管和支气管，使其分泌物增加，刺激纤毛，使咳嗽加重，从而引起或加重出血，也容易引起肺部感染。

（3）咯血的护理：给予吸氧，静脉滴注止血药物；小量咯血时协助病人取半坐卧位，减轻疲劳，并可减轻肺内压力有利于呼吸；大咯血时给予头低足高俯卧位，及时清除口腔内的血液，改善通气，保持呼吸道通畅，以防窒息；护士应陪伴床旁，关心体贴安慰病人，减轻其恐惧心理，使病人情绪稳定，必要时给予镇静药；吸痰器连接良好，以备随时使用，专人负责。同时做好气管插管、气管切开等抢救准备；咯血不止时不宜搬动病人。

3．饮食指导　咯血期间应禁食，病情许可应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的清淡饮食，注意食物的色香味，做好口腔护理，并提供洁净清新的进餐环境，增进食欲，必要时静脉补充营养药物。

4．完善术前准备　完善各项术前检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、X线胸片、CT等；做好碘过敏试验并记录；根据医嘱告知病人禁食时间；训练病人床上大小便；备好手术中用药，如对比剂、明胶海绵、微球等栓塞剂。

【术中护理配合】

1．麻醉方式及手术体位

（1）麻醉方式：一般采用局麻。

（2）手术体位：采用平卧位，双下肢分开并略外展。

2．物品准备

（1）介入造影手术包：见表14-1。

（2）介入治疗手术耗材：见表14-14。

表14-14　大咯血栓塞介入治疗手术耗材

（3）常用药品及抢救器材

①常用药品：生理盐水、肝素、利多卡因、止血药、造影剂100～150ml。

②常规抢救药品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。

③常规抢救器材：心电监护仪、除颤器、吸氧装置、吸引器。

3．手术步骤及护理配合　见表14-15。

表14-15　大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配合

【术后护理】

1．术后心理护理　介入治疗手术后，病人心理上有一定的解脱感，但是新的心理变化又随之而来，担心治疗的效果和预后、会不会复发，担心对生活和工作是否带来影响，以及经济上的负担，会再度出现焦虑情绪。针对这种状况，护士应理解病人的心情，热情解答病人提出的问题，关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。

2．一般护理

（1）体位：为防止穿刺部位出血，病人需卧床休息24h，穿刺侧肢体平伸制动12h，12h后可在床上轻微活动，但应避免下蹲、剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。肢体制动期间指导病人在床上翻身，以减轻病人的不适。

（2）休息饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，避免冷食物诱发咳嗽，少食多餐。注意休息，保证充足的睡眠。

（3）穿刺部位的观察与护理：穿刺处绷带加压包扎6h，观察穿刺部位有无渗血、出血，有无血肿形成，如有出血应立即压迫止血，应注意压迫部位的准确，根据穿刺的方向，一般在穿刺点的前方0．5cm左右。并通知医师进行处理。

（4）下肢血液循环的观察严密观察双下肢皮肤颜色、温度、感觉、肌力及足背动脉搏动情况。如出现患侧足背动脉搏动减弱或消失，肢体麻木、肿胀、皮肤温度降低、苍白、疼痛，警惕动脉血栓形成或动脉栓塞的发生，若出现皮肤颜色苍白、皮温下降、感觉异常、肌力减退等现象，应及时报告医师，遵医嘱使用血管扩张药及神经营养药物，并配合物理治疗。

3．病情观察　密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态，必要时心电监护，并做好记录，直至平稳。观察病人有无咳嗽、咳痰及痰中是否带血，同时注意观察有无并发症的发生。

4．并发症的观察与护理

（1）脊髓损伤：是支气管动脉栓塞及灌注术较常见且最严重的并发症，其原因一般认为是由于支气管动脉与脊髓动脉有交通，高浓度的对比剂或药物误入脊髓动脉，造成脊髓细胞损伤或脊髓血供被阻断，而致脊髓缺血所引起。其严重程度及临床表现主要取决于缺血的程度、持续时间及神经元的易损性。表现为术后数小时开始出现横断性脊髓损伤症状和体征，损伤平面高时可影响呼吸，2～3d发展到高峰，发生率约15%。大部分病人栓塞后5h内出现双膝关节跳动，突然发作，双侧对称，幅度小、频率高、无痛、不自主，可持续10～30min。因此，护士应密切观察病人双下肢运动、感觉、肌力及有无尿潴留、尿失禁的发生。一旦出现脊髓损伤症状时，应及时通知医师采取措施。可用生理盐水行脑脊液换洗，遵医嘱使用血管扩张药及脱水治疗。中医针刺治疗等有助于恢复或减轻病情的发展。

（2）异位栓塞：肺动脉栓塞术后容易发生脑栓塞，所以应注意观察病人有无脑栓塞的症状，如意识丧失、失语、偏瘫等；也可出现肋间皮肤坏死与食管-支气管瘘，但发生率极少，应观察病人的胸部皮肤情况及进食有无呛咳。如有应及时通知医师处理。

【健康教育】

1．积极治疗原发病：如支气管扩张、肺脓肿、肺结核等，以及某些寄生虫病和急性传染病等。

2．饮食调理：加强营养，给予高热量、富营养、易消化饮食，禁油炸、生冷、辛辣等刺激性食物。

3．早发现、早诊断、早治疗：对于年龄大的病人应每年体检，40岁以上者应定期进行胸部X线普查，对年龄大而久咳不愈，并出现阵发性、刺激性干咳或痰中带血，应警惕肿瘤的发生，做专科检查，以争取治疗时机和治疗效果。

4．尽量避免出入公共场所或与上呼吸道感染者接近，注意居住或工作环境，不接触布满灰尘、烟雾及化学刺激的场所。工作上要注意职业防护。

5．动静脉瘘介入治疗术后的病人要注意休息、减少活动，并避免剧烈活动，遵医嘱应用止咳药，以免剧咳导致血管破裂出血。定期复查，如再次出现咯血和缺氧症状或异位栓塞时应及时就诊。