【概述】
梗阻性黄疸是一临床常见病，经皮肝穿刺胆道引流术可很快缓解肝内胆管的张力，明显减轻黄疸，改善症状，可为外科手术创造条件，也可作为姑息性治疗手段，以减轻病人痛苦，提高病人的生活质量，延长生存时间。我国自20世纪80年代开始应用此项技术，目前，该技术运用已较为成熟。随着介入器械逐步改善和发展，尤其国产支架的应用，多数原先单纯的胆道外引流已被内支架置入术所取代。具体治疗中，根据病人的病变类型和程度可选择不同的引流方式：如胆道外引流术、胆道内外引流术、胆道内函管置入术；胆道内支架置入术。
胆道梗阻性黄疸多数由恶性肿瘤引起，最有效的治疗手段是外科肿瘤切除加胆肠吻合术；如肿瘤无法切除，行姑息性的胆肠吻合术也可有效解除黄疸。但对于梗阻性黄疸病人，往往全身情况较差，肝功能明显异常，承受手术有一定难度。经皮肝穿刺胆道引流已成为恶性梗阻性黄疸的一个常用姑息性治疗手段。对于恶性梗阻性黄疸病人，预计无法进行外科手术根治或吻合、无法耐受手术以及梗阻部位不明确者，只要术前预计技术上可行者，均可进行经皮经肝胆道引流术。
【病理解剖】
胆道梗阻大多由胆道本身或局部恶性和良性病变所致。其中恶性病变主要包括胆管细胞癌，胰头、壶腹部恶性肿瘤，淋巴瘤，肝门部肿块（淋巴结）和近肝门部肝内肿瘤；良性病变主要包括胆管内结石、硬化性胆管炎、外科胆肠吻合术后狭窄、胆道蛔虫病和胆道闭锁等。无论是肝总管、胆总管、壶腹部等任何部位发生阻塞，则阻塞上方的胆管内压力不断增高，胆管扩张，终致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中胆红素反流入血，从而导致黄疸。
【临床表现】
1．黄疸：大多数病人常因出现黄疸而前来就诊，表现为巩膜和皮肤的黄染，可进行性加重，也可表现为时轻时重，少数病人也可因部分肝内胆管阻塞而表现不明显黄疸。
2．皮肤瘙痒：往往与皮肤黄染同时发生。
3．疼痛：可表现为腹部隐痛、钝痛或绞痛（如结石和胆道蛔虫），也有一部分病人不伴有疼痛症状（无痛性黄疸）。
4．大便颜色变浅：如胆管阻塞明显则大便颜色可呈白色。部分病人可有脂肪泻。
5．尿液色黄。
6．恶病质状态：常见于恶性肿瘤病人。
7．发热：见于胆道梗阻合并感染病人，体温可高达40℃以上。
【影像学诊断】
1．超声学检查 可探及肝内、外胆管的扩张情况，肿块的部位、大小、结石、蛔虫等。
2．CT扫描 增强CT扫描可较好地显示肝的轮廓、形状，以及肝内、外肝管的扩张情况和梗阻发生部位等。三维CT胆道重建技术，还便于较好地了解胆道的全貌。
3．MRI检查 采用磁共振胰胆道成像技术，可较好地了解肝内外胆管三维解剖情况；同时，还可通过信号强弱的变化，对肿瘤进行定性检查。
图16-1 经皮肝穿刺胆道示肝内胆管明显扩张
4．经皮穿刺胆道造影 显示胆总管远端完全梗阻，胆管近端及肝内胆管明显扩张（图16-1）。
【适应证和禁忌证】
1．适应证 经皮肝穿刺胆道引流术的主要适应证是明显的梗阻性黄疸（通常以肝内胆管直径为4mm，胆红素值10mg／dl为标准）和胆道感染症。
（1）胆道良性狭窄。
（2）有梗阻性黄疸表现，病因不明者。
（3）恶性肿瘤引起的胆道梗阻，无法进行手术根治者。
（4）各种原因引起的胆道梗阻，作为术前引流。
（5）手术后梗阻性黄疸复发者。
（6）严重胆道感染者。
2．禁忌证
（1）有明显的出血倾向者。
（2）呼吸困难，不能很好屏气配合检查者。
（3）腹水潴留使肝与腹壁分离者。
（4）穿刺路径有占位性病变者。
以上均非绝对禁忌证，尤其后两者，有时从左肝管入路不失为很好的选择。
【术前护理】
1．心理疏导：此类病人多具有焦虑、恐惧心理状态，向病人及家属介绍本手术的目的、大致方法、过程，可能取得的预期疗效。对于了解病情且较为乐观者，解释手术必要性和治疗效果，对疾病恐惧者，配合实施保护性医疗方案，针对不同的心理状态，进行不同的知识宣教，缓解焦虑恐惧心理，增强战胜疾病的信心，保持乐观心境，使其配合手术。
2．术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。
3．影像学检查：包括超声、增强CT扫描、MRI或MRCP。
4．对明确或疑有胆道感染者使用胆道排泄性抗生素。
5．做碘过敏试验，阳性者应采用非离子型对比剂。
6．术前1d洗澡或清洁穿刺区域皮肤，更换衣裤。
7．术前4h禁饮、禁食，术前15min肌内注射地西泮10mg、山莨菪碱10mg。
【术中护理配合】
1．麻醉方式与手术体位
（1）麻醉方式：一般采用局麻，用1%的利多卡因10ml，对已确定的穿刺点进行局麻。在向肝表面进行深部麻醉时，必须在病人闭气后方可进行。
（2）手术体位：采用平卧位，右上肢抱头或右上肢与躯干呈垂直摆放固定于托架上。
2．常用器材与物品
（1）梗阻性黄疸介入手术包：见表16-1。
表16-1 梗阻性黄疸介入手术包
（2）梗阻性黄疸胆道引流术器材：见表16-2。
表16-2 梗阻性黄疸胆道引流术器材
3．手术步骤及护理配合 见表16-3。
表16-3 梗阻性黄疸手术步骤及护理配合
（续 表）
图16-2 胆道支架置入术后造影示对比剂顺利进入肠腔
【术后护理】
1．心理护理：由于放置外引流管或内外引流管给日常生活带来不便，病人会感觉不适，置入内支架对身体而言是一个异物从而产生焦虑、烦躁情绪，护理人员应积极疏导，加强沟通，树立战胜疾病的信心。
2．术后平卧6～8h，监测血压、脉搏、体温等生命体征、腹部体征及全身情况。
3．外引流者保持引流管通畅，避免扭曲、打折，观察胆汁的引流量、性状，并做记录，定期更换引流袋。
4．观察皮肤、巩膜黄染以及精神状态改善情况。
5．保持穿刺点局部清洁干燥，如有潮湿、渗漏及时更换敷料。
6．加强皮肤护理，黄疸病人常出现皮肤瘙痒，应给病人修剪指甲，防止抓破皮肤而使症状加重，每天用温水擦浴更衣，禁用肥皂、碱性溶液，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重。
7．饮食护理：宜高蛋白、高热量、高维生素和易消化食物，增加营养。忌食肥肉、油煎、油炸的高脂类食物以及浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物，避免食用高纤维素食物，以防支架管腔堵塞。
8．并发症的观察与护理
（1）胆道腹腔内瘘和腹腔内出血：密切观察生命体征和腹部体征。
（2）感染，寒战发热：观察体温和病人的反应，发热时做好发热病人的护理。
（3）气胸与液胸：注意观察病人呼吸情况，有无呼吸困难以及精神状态。
（4）胆道内出血：观察引流液的量、性状、色泽以及生命体征有无变化。
【健康教育】
1．注意休息，适当活动，保持心情舒畅，劳逸结合。
2．宜进清淡低脂饮食。
3．外引流者应注意固定，防止脱落，保持外引流管周围敷料干燥，如有潮湿、渗漏及时更换，若为永久性引流者应每3～6个月更换引流管。
4．定期复查血生化指标，如出现腹痛、寒战、高热、黄疸，应及时就诊。
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