【概述】
鼻泪管阻塞是溢泪症（epiphora）的主要病因之一。所谓溢泪症是以泪道阻塞为主要病理改变，以流泪为主要临床表现的一种眼科常见病，其发病率约占门诊病人的3%，在临床上，其发病原因很多，但以自发性炎症与瘢痕引起的阻塞最为常见。其他少见的原因有肿瘤、手术瘢痕、结石及异物等。阻塞部位以泪囊与鼻泪管交界处最为常见，泪小管次之。Compbell于1964年通过泪道造影对200例泪道阻塞的部位进行了分析：泪小管阻塞者44例；泪囊颈部（泪囊与鼻泪管）交界处阻塞125例；鼻泪管阻塞者31例。常见的泪囊炎分为3种类型，各种类型的慢性炎症都不会自行痊愈。
鼻泪管阻塞主要由泪囊特发性炎症引起，表现为溢泪，常伴有泪囊内积脓，明显影响生活与工作。尽管手术治疗效果较为肯定，但有遗留瘢痕等缺陷，且仍有部分病人疗效不佳。20世纪80年代末，国外开始报道采用介入技术治疗鼻泪管阻塞引起的溢泪症。从1997年开始，我国也采用置入Song塑料支架治疗鼻泪管阻塞，取得了一定的效果。
【正常与病理解剖】
1．鼻泪道的解剖：在上、下眼睑的鼻侧，各有一泪小点，此为泪小管的开口，当眼睑外翻时，通过泪小点垂直向后2mm，然后转向鼻侧，上泪小管偏向下行，下泪小管偏向上行，总长约10mm。在眼水平线上汇合成泪总管后或分别进入泪囊。泪囊为卵圆形，在泪总管水平以上部分称底部，高3～4mm；以下为体部，长8～9mm，泪囊前后深径48mm，侧宽2～3mm。泪囊向下通过连接处与鼻泪管相连，鼻泪管直径4mm，长18mm，下口可能是圆形、卵圆形或裂隙状，开口处有一瓣，称Hasner瓣，此瓣打开时直径为3～4mm，它的功能为当用力擤鼻时可防止鼻分泌物从鼻腔进入鼻泪管。鼻泪管向下开口在下鼻道，离鼻腔底部有7．5mm。
2．慢性泪囊炎时，其囊壁纤维化增厚可达正常者的2～3倍，而且囊腔明显缩小；黏膜下组织大量炎性细胞浸润，因急、慢性炎症程度不同其细胞成分各异。黏膜下的弹性组织被纤维组织代替，瘢痕组织形成，囊腔缩小，泪囊与鼻泪管连接处为纤维索条闭塞。
感染的主要细菌是肺炎链球菌，其次是葡萄糖球菌、大肠埃希菌等。
【临床表现】
泪道的主要功能是引流泪液入鼻腔。鼻泪管阻塞的病人均有泪液从泪道流出不畅，而从睑缘溢出等症状，部分病人伴有黏液或脓性分泌物回流，少数病人伴有头痛、视力下降。根据溢泪程度进行分级：0级，无溢泪；Ⅰ级，偶尔流泪，每天不超过2次擦泪；Ⅱ级，每天擦泪3～4次；Ⅲ级，每天擦泪5～10次；Ⅳ级，每天擦泪10次以上；Ⅴ级，持续流泪。
【影像学诊断】
1．泪囊造影 以生理盐水冲洗泪道，压迫泪囊，将泪囊中的脓液或黏液挤压冲洗干净，扩大泪点，然后经泪点用泪道冲洗针头，注入碘油，或40%～60%的泛影葡胺1～2ml，拭去结膜囊残留对比剂，摄眼眶正、侧位X线片，观察对比剂充盈情况。若泪道通畅，泪小管、泪囊和鼻泪管显影清楚，并有少量对比剂流至鼻底或鼻咽部。由于泪道各部分充填时间不同或对比剂通过太快，各部分不在同一照片上显影，可在注射对比剂后第1、5、10min及30min摄片或连续拍摄，可观察到对比剂在同一照片上显影情况，正常泪囊的后前位观为一细长微弯的条状影，下端较宽。鼻泪管上1／3较宽，中部难显影，下端大而不规则，对比剂集聚处即为下口。若鼻泪管阻塞，泪囊显示扩张，泪小管也充填，阻塞部位界限清楚。泪囊憩室的形态也亦可显示，不含钙盐的泪囊结石可显示为充盈缺损。泪囊周围如有肿瘤压迫，也可通过泪囊的移位或变形显示出来。如果鼻内有少许对比剂，泪囊稍扩大，而在30min后仍不排空，即使在泪道冲洗时液体尚能通过，仍可以判断为部分阻塞或功能性排泪不足。
图16-3 数字减影泪囊造影
左侧泪道正常；右侧泪囊与鼻泪管交界处完全阻塞，泪囊扩张
2．实时造影 与上述传统对比剂相比，实时造影更为清晰、明了。通过泪点将泪囊造影针插至泪囊行泪囊造影，只用水溶性对比剂而不用碘油，直接在血管造影机进行造影，尤其采用数字减影泪囊造影（图16-3），可更好地显示病变与解剖结构。
3．泪道核素造影 结膜囊内滴入核素对比剂，如113Sn与113mIn的冲洗液，其母体半衰期可达115d，子体半衰期为1．7h。核素对比剂既可了解泪囊的器质性病变，又能了解其功能。操作简便，不需插管。避免了人为的反射性流泪现象及黏膜损伤。但核素对比剂显像不够清晰，可能产生错误理解。
【适应证和禁忌证】
1．适应证 鼻泪管支架置入术的适应证为泪囊或鼻泪管阻塞引起的溢泪和（或）泪囊炎反复发生。阻塞可为完全，也可为部分性，持续2个月以上；溢泪程度为Ⅲ～Ⅴ级（每天擦泪超过5次），或者溢泪不到Ⅲ级，但常有黏液脓性分泌物溢出；泪道阻塞的原因可为自发性或外伤性。
2．禁忌证 急性炎症是唯一的禁忌证。局部骨折且断骨对位不整引起的泪道阻塞是一个相对禁忌证，因导丝及其他器械难以通过阻塞部而不易成功。
【术前护理】
1．常规护理与心理疏导。
2．询问病人有无鼻部外伤史，既往鼻腔内手术史、高血压病史等。
3．术前常规用药。
4．术前15min，用抗生素眼药水滴眼。
【术中护理配合】
1．麻醉及手术体位
（1）麻醉方式：用生理盐水棉签清洁鼻腔。先将2～3个棉条用等量的盐酸地卡因（10%）与肾上腺素（1∶100 000）潮湿后填入下鼻道进行局麻，并可减轻鼻黏膜充血，保留3～5min取出，再用0．4%倍诺喜滴眼液滴眼行眼结膜表面麻醉。
（2）手术体位：采用平卧位，给病人戴上手术帽，盖住额部头发，铺单暴露鼻眼部。
（3）防护：如球管在上者，用铅橡皮保护双侧眼球。
2．常用器材与物品
（1）眼科造影手术包：见表16-4。
表16-4 眼科造影手术包
（2）鼻泪管支架置入器材：表16-5。
表16-5 鼻泪管支架置入器材
3．手术步骤及护理配合 见表16-6。
表16-6 鼻泪管阻塞介入治疗手术步骤及护理配合
（续 表）
【术后护理】
1．心理护理：鼻泪管支架对于身体而言是一异物，病人常会感觉不适，产生焦虑心理，由于手术操作过程及支架置入对眼部和鼻泪管的刺激，会出现轻微疼痛、流鼻血。由此病人会产生恐惧，护理人员应及时向病人做好解释工作，告知其为暂时性。如出血不止，则及时就诊。
2．术后观察有无异物感、鼻出血、疼痛，一般上述现象会在1～2d消失。部分病人可能会有消毒液入眼或手术过程的刺激，出现眼睑肿胀，一般不需做特殊处理，数天后会自行消失。此类病人为门诊病人，一般不需住院，术后观察1～2h无特殊情况者可离院。平时可采用电话询问主诉，与病人加强沟通，必要时预约病人复诊。
3．术后观察溢泪症状改善情况。
4．预防感染：保持鼻泪道通畅；指导病人口服抗生素3d；每天用生理盐水进行泪道冲洗1次，连续冲洗5d；以后每周2次用上述液体冲洗泪道，连续3周；然后每月1次用上述液体冲洗泪道，连续2个月；地塞米松眼药水滴眼每天1次，持续1周；术后同时用抗生素眼液滴眼每天2次，持续1个月。
由于鼻部感染，鼻泪管可再次阻塞，必要时可经鼻拔出鼻泪管支架。
【健康教育】
1．注意休息，避免疲劳，保持乐观的心理状态。
2．根据要求来院行泪道冲洗，按时滴眼液。
3．注意用眼卫生，3～6个月行泪道造影复查。
4．若再次出现溢泪情况，随时复诊，必要时取出鼻泪管支架再行置入。
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