【概述】
胃肠道支架起源于1993年德国Keymling以及韩国Song等应用经皮造口的方法置入金属支架以缓解恶性十二指肠梗阻。1994年日本Maetani率先尝试应用经口方法放置十二指肠支架获得成功。1995年德国Streker-EP报道了采用绑缚输送的方法将一镍钛细丝金属支架由硬质导丝导入十二指肠狭窄段并成功释放，从而为经口胃肠道内远距离内支架置入的应用奠定了基础。自此以后Janusdhowski、Pinto、Nevitt以及Soetikno等也相继报道了胃、十二指肠内支架置入的成功范例。而Scott-Mackie利用硬质导丝和特制的推送系统改良了传送方法，从而提高了十二指肠内支架置入的成功率。1996年杨仁杰率先在国内成功地应用长鞘支架释放器将一枚自膨胀式Z形金属支架置入一胃部分切除病例的十二指肠降段。茅爱武等采用套管式输送器将内支架成功置入胃幽门部、胃肠吻合口、十二指肠以及近端空肠狭窄段。
由于胃、十二指肠特殊的组织和功能结构使之既不像血管内壁那样光滑顺畅，也不如食管、气管等其他非血管性管腔的相对平直和固定，因而内支架选择的要求也与前二者有一定的差别。目前国内外应用于胃、十二指肠的内支架主要是Z形金属支架及网状金属支架2种。Z形支架主要由不锈钢丝和镍钛合金丝分节连接而成。其支撑力较强但柔顺性较差、间隙宽大，故一般仅适宜用带膜支架，用于较平直且不影响胆道及胰管开口的部位，如胃体部及胃切除后的吻合口狭窄。网状金属支架由不锈钢丝、镍钛合金以及钽制成。不锈钢丝网状支架以多丝编织，一端或二端呈芒刺状，其纵向顺应性及弛张力均较差，不适宜置入弯曲及蠕动多变的肠管，故较少使用。镍钛合金及钽丝以单丝编织，二者均有良好的顺应性，适宜在弯曲肠管中应用。镍钛合金具记忆功能，低温处理后柔软性好易输送，体温下超弹性及支撑力强。钽丝编织的支架环结构疏松，纵向及径向柔顺性均好，其本身无弹性却具形状自锁功能，但输送释放困难。茅爱武等研制国产镍钛合金网状支架，以直径0．26～0．30mm镍钛合金单丝编织成网管状，架体构形类似Wallstent，记忆温度设计为25～30℃，管径160～200mm，一端或二端带喇叭口，支架压缩50%时支撑压缩力为3～5N。涂膜支架（仅适用于不影响胆管及胰管开口的部位）分为硅橡胶膜和聚氨脂膜两种。硅橡胶膜涂于网格之间可按支架形状任意塑形；聚氨脂膜仅黏附于直统网管内侧或外侧网壁，该支架的径向及纵向顺应性极好，折返180°管腔仍不会折闭，性能可与进口支架媲美。
十二指肠支架插送器必须同时具有良好的柔韧性，目前临床应用的主要有两种。一种为导鞘型插送器，操作时先将带扩张管导鞘插至靶区，退出扩张管再将支架装入鞘管内由推送管推送至狭窄段。导鞘型插送器一般适用于经口距离相对较近且肠管弯曲度较小的部位，如胃幽门部以上以及胃切除后的胃肠吻合口等。而经口距离远，肠管弯曲度大的部位，在导管鞘进入狭窄段后退出内管送入支架的过程中，鞘管易折闭而使支架送入困难。另一种为套管型插送器，由带导引头之组合套管组成。操作时先将支架置入插送器套管内直接由导丝引入靶区释放。采用后一类与十二指肠支架相配套的聚乙烯化合物三套管插送器，此插送器内外管均为聚乙烯材料，而中间推送套管则由聚四氟乙烯制成。将硬性强、摩擦力及伸长系数小，变形后不易复形的聚四氟乙烯置干柔软性好、易复形却摩擦力大的聚乙烯内、外套管之间，一方面使插送器整体柔韧性增强，另一方面减少了推送管与内外套管间的摩擦力使支架易于推送释放。该插送器外管的外径仅6～7mm，管壁2．5mm，既有较小的外管径易经弯曲肠管通过狭窄段，又保证了0．26mm镍钛合金丝制成的18～20mm管径支架能较容易套入内外壁腔之间并顺利释放。插送器内壁附一薄层聚四氟乙烯内膜，内孔径＞1mm使0．38in导丝通过绝无障碍。内管远端连接一锥形引导软头，其基底部嵌入外套管封住支架远端，推送时锥形软头既可撑开狭窄段减少阻碍，又可引导插送器实体随导引钢丝进入弯曲肠管。进入狭窄段，外套管后退时，支架释放。插送器长度为1300mm，从而能使支架送达十二指肠远端。
【常用器材】
1．内支架 目前国外产品主要有交叉网格支架、针织网格支架、Z形节段支架和网织节段支架等。国内常州和南京有临床试字号的单丝交叉网编管状食管支架代用于胃肠道。国内涂膜支架分为硅橡胶膜和聚氨脂膜两种。
2．输送系统 十二指肠经口距离远，弯道多，因此十二指肠远端支架的输送器材也有特殊要求。理想的十二指肠输送器必须具有良好的柔韧性。目前临床应用的十二指肠支架输送器主要有2种。一种为导鞘型输送器，适用于经口距离相对较近且肠管弯曲度较小的部位，如幽门部以上及胃切除后的胃肠吻合口等。另一种为套管型输送器，由带导引头的组合套管组成，操作时先将支架置入输送器套管内，直接由导丝引入目的位释放。输送器经口长度不应短于130cm，从而能将内支架送达十二指肠远端。
3．导丝、导管 导丝导管是胃、十二指肠内支架置入术必备引导器材，它包括超长导丝（长度＞300cm），软头超硬导丝（长度＞260cm），导管（6～8F，长度80～100cm），双腔造影导管（长度100～110cm），长交换导管（长度130～150cm）以及球囊扩张导管（球囊直径18～10mm）。
4．其他辅助器材 包括胃镜、微波、激光或热极治疗仪、牙托等。胃镜用于递送导丝，微波、激光和热极治疗仪等用于肠管完全闭塞时打出孔道，便于导丝抽入并使输送器易于通过。牙托为避免操作时病人咬损输送器。
【适应证和禁忌证】
1．适应证
（1）恶性肿瘤浸润压迫引起胃、十二指肠管腔狭窄闭塞或术后肿瘤复发浸润所致的狭窄。
（2）胃十二指肠良性狭窄，如手术后的胃、十二指肠吻合口狭窄，幽门梗阻等。
2．禁忌证 无绝对禁忌证，相对禁忌证包括如下内容。
（1）严重心、肺功能不全和严重凝血功能障碍者及内镜禁忌者。
（2）门静脉高压所致食管、胃底重度静脉曲张出血期。
【术前护理】
1．术前检查
（1）造影定位：胃、小肠狭窄或梗阻的定位主要依赖胃肠造影。可先口服少量水溶性对比剂，如泛影葡胺、碘帕醇等，以判断狭窄、梗阻程度。若通道已极其狭小则不宜以硫酸钡进行造影定位，以免钡粉沉淀进一步堵塞通道，可直接用水溶性对比剂进行造影观察，以初步了解梗阻段部位和狭窄程度。
（2）胃镜检查：了解胃内有无病变，观察有无食管、胃底静脉曲张及程度，对术后吻合口狭窄可进一步明确是否肿瘤复发，以便选择综合治疗方案。
（3）CT扫描：主要了解肿瘤与狭窄段肠管的关系，便于在需要微波或热极疏通时准确定位，避免肠穿孔。
2．心理护理 了解病人的心理状态，向病人介绍手术的目的、方法及注意事项，消除其疑虑和恐惧心理，减少紧张、焦虑情绪，使其术中积极配合治疗。
3．术前准备 术前插入胃管，持续胃肠减压1～2d。禁食6h，做碘过敏试验，术前肌内注射地西泮5～10mg，阿托品10mg。教会病人张口呼吸、吸气动作，指导病人学会卧位的配合。做好口腔护理，保持口腔清洁，检查口腔，去掉义齿，必要时拔去松动牙齿。
4．对症处理
（1）营养支持，静脉滴注复方氨基酸及脂肪乳、能量合剂等。
（2）纠正水电解质失衡。
【术中护理配合】
1．麻醉与手术体位
（1）麻醉方式：局部麻醉（利多卡因气雾剂喷咽喉部黏膜）。
（2）手术体位：采用平卧位。
2．常用器材与物品
（1）胃、十二指肠造影包：参见表16-7食管造影手术包。
（2）胃、十二指肠支架置入术器材：见表16-13。
表16-13 胃、十二指肠支架置入术器材
3．手术步骤与护理配合 见表16-14。
表16-14 胃、十二指肠支架置入手术步骤及护理配合
图16-9 电视透视与胃镜联合导向下行十二指肠支架置入术
【术后护理】
1．体位及活动 术后嘱病人平卧12h，卧床休息24h。术后第2天可适当下床活动，避免剧烈运动，以防止引起支架移位。
2．饮食指导 术后禁食12h，明确梗阻已解除者可进流质饮食，之后逐渐过渡至进固体食物。宜少食多餐，养成每天排便的习惯，并维持粪便松软，避免便秘。告诉病人和家属注意营养和饮食的调理，禁食冷饮，防止冷食导致支架收缩而发生滑脱，避免进食刺激性强的食物，如辣椒、姜、蒜、酒等。避免暴饮暴食，防止食物反流。进食时要细嚼慢咽，勿一次吞入较多食物，避免进食高纤维素性食物。饭后服数口温开水，冲洗留置支架的食物残渣，防止食物积累堵塞支架内腔。
3．并发症的观察及护理
（1）支架移位：术后注意观察有无反复呕吐、不能进食等支架移位的症状。发现支架移位可取出支架重新放置，若未及时发现可造成支架脱落。
（2）疼痛：金属内支架放置后数小时内出现不明原因的腹痛多为对支架不适应，疼痛可持续1～2周，不需要特殊处理，必要时给予镇痛药。腹痛严重时密切观察病人生命体征并向医师汇报，及时排除穿孔等并发症可能。长时间不能忍受者可考虑取出支架。
（3）胃食管反流及出血：对食管下段和贲门部位使用内支架的病人，常规要采取抗反流1个月。术后常规口服庆大霉素16万U，必要时可口服凝血酶6000～8000U防止出血。出血量少者不需要特殊处理，出血量多者，可静脉滴注止血药或经内镜在出血点表面喷洒凝血酶等止血药。如病人出现恶心、呕吐、便血，应及时向医师汇报。
（4）胃肠道再狭窄：术后注意观察胃肠梗阻症状解除情况，有无腹胀、狭窄导致再次梗阻的症状，及时告知医师。再狭窄发生后可经原有支架再套入支架或胃镜下进行热极烧灼或微波治疗。
（5）肠穿孔：术后应注意观察胃肠道是否通畅，如不通畅，应给予胃肠道减压。密切观察有无腹膜炎及腹腔积液等情况。导丝引起的肠道穿孔一般可以自愈，无需特殊处理，如穿孔较大可置入带膜支架行瘘口封堵术。
【健康教育】
1．饮食宜少量多餐，进食时要细嚼慢咽，避免进食高纤维素性食物，不进食过硬、过热的食物。
2．戒烟、酒，保持大便通畅。
3．定期随访。
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