腰椎间盘突出症介入治疗的护理

【概述】

腰椎间盘突出症是因椎间盘变性、纤维环破裂后致使髓核突出压迫及刺激神经根或马尾神经，表现为反复发作腰背痛及下肢放射痛的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰L4—L5、L5—S1间隙发病率最高，约占95%，其余腰椎间隙发病仅占5%。治疗上，尽管腰椎间盘外科开放减压手术经过60余年的演绎和发展，技术已相当成熟，然而外科手术创伤较大，并发症相对较高。1975年，日本医师Hijikata（土方贞久）首先报道了经皮穿刺椎间盘摘除术（percutaneous lumbar discectomy，PLD）治疗腰椎间盘脱出症获得较满意的疗效，但其后10年中由于其采用的穿刺针管直径达4．9～7．2mm，创伤仍较大，并且使用髓核钳夹取髓核组织需多次反复进出椎间盘，感染概率与开放性手术相类似，因此，未能很快推广。1985年，Onik报道了一集切割、冲洗和抽吸为一体的往复式自动摘除器行PLD获得成功且疗效显著，这一技术被称为自动经皮腰椎间盘摘除术（automated percutaneous lumbar discectomy，APLD），其优点有：套管针外径仅2．8mm，减少了创伤；无需反复往返于椎间盘内即可较多地抽取髓核组织，降低了术中感染的可能性；提高了抽吸效率和疗效并减少X线曝光时间。据1990年的不完全统计，全世界已有3000余名医师应用自动切割器进行了40　000余病人的治疗，临床有效率达74%～94%，无1例出现严重并发症。同年，美国矫形外科学会正式将这一方法列为可选择的治疗手段。1990年始，周义成、滕皋军、孙刚等教授在我国率先开展了该项技术，并在这一领域的研究有独特的创新，研制开发了多种椎间盘摘除器，如周义成、孙刚等的手旋式切割器，特别是滕皋军发明了具有自主知识产权的自动旋切式和螺旋式切割器，进一步提高了PLD术的疗效。这些器械的国产化，为PLD在我国各大医院乃至基层医院迅速推广起到了非常积极的作用。此外，我国介入医师对PLD的技术也作了不少革新和发展，尤其是滕皋军教授针对腰L5—S1椎间盘穿刺而独创的特殊体位和定位法使得采用普通器械即可行非钻孔法腰L5—S1椎间盘穿刺，其成功率几乎达100%，使L5—S1椎间盘PLD术真正达到了微创治疗。目前，经皮腰椎间盘摘除术已被越来越多的介入医生和骨科医师认定为是一种治疗腰椎间盘突出症的疗效确切的介入方法，正被越来越多的病人接受。

【病因与发病机制】

腰椎间盘突出是纤维环断裂及髓核突出，而首先是纤维环破裂。它与腰椎过度负荷、急性损伤、脊柱本身的畸形等有主要关系，还可能与年龄、身高、妊娠以及遗传等因素有关系。但外伤与腰椎间盘突出症的关系尤为密切，此类病人中有50%以上有不同程度的外伤病史，也有少部分病人回忆不清或否认曾有外伤病史。究其原因，长期以来有两种不同的意见，一是损伤，另一是退变。现在多数学者认为，此种损伤往往是长期反复的慢性损伤或劳损的累加，随年龄增长或某种突然的并无多大力量的施加而发病，因此，腰部慢性损伤常有腰椎间盘突出症状的出现，而此症状的出现在原先椎间盘退变的病理基础上，长期的腰部损伤又能促使椎间盘的退变。所以说二者都是重要原因，互相关联。

腰椎间盘突出以腰L4—L5及L4—S1最为常见，其主要原因为有解剖学上的薄弱环节和受力大。韧带对脊柱的稳定起重要作用，而棘上韧带73%止于L4，22%止于L3，当前屈活动时，棘上韧带不能充分发挥其功能。脊柱有4个生理性弯曲，大部分脊椎骨与水平面存在着一定的夹角，使小关节向前或向后产生一定的剪式应力，力的大小与夹角的大小成正比。腰骶角倾斜度大，第5腰椎向前滑动的应力也大，易受损伤；根据生物力学杠杆原理，位居身体中央部的椎骨因重臂最长而受力最大，故负重部位在腰骶部，该部最易损伤。

为什么腰椎间盘突出多发生在后侧方？一般认为后纵韧带在下腰段窄，该韧带中间厚，向两侧逐渐变薄；椎间盘纤维环前方较厚，后方及后侧方较薄，髓核偏后方；而人体各种活动多在身体的前方进行，腰部经常有不同程度前屈、侧弯及旋转，纤维环后侧部受力最大。

引起腰椎间盘突出症神经症状的机制有如下几种学说。

1．机械受压学说及化学性神经根炎学说　见图16-21。

图16-21　机械受压学说及化学性神经根炎学说图

2．自家免疫学说　椎间盘髓核组织是体内最大的﹑无血管的封闭结构组织，与周围循环毫无接触，其营养主要来自软骨盘的弥散作用。故人体髓核组织被排除在机体免疫机制之外。当椎间盘损伤后，髓核突破纤维环或后纵韧带的包围，在修复过程中新生血管长入髓核组织，髓核与机体免疫机制发生密切接触，髓核基质的糖蛋白和β-蛋白质便成为抗原，机体在这种持续的抗原刺激后，免疫反应因此而产生。Gertzbein等用淋巴细胞转化试验或白细胞游动抑制试验的方法，可测知椎间盘突出后细胞免疫反应的存在。经手术病人进行有关免疫学的研究，发现腰椎间盘突出症存在着体液免疫反应的异常，而其中IgG﹑IgM可能是椎间盘组织抗体与椎间盘退变有关。试验还发现，腰椎间盘突出症存在着细胞免疫的异常反应。

【临床表现】

1．症状

（1）腰痛及背痛：有些表现为急性腰痛，往往并不是因为较大外力引起，如弯腰洗两件衣服之后，弯腰洗脸或刷牙之后，甚至咳嗽、打喷嚏之后，病人感腰部剧痛而不能直起或不敢活动，往往认为是扭腰或闪腰，临床上这类病人并不少见。有些表现为腰痛急性发作以及持续性慢性腰痛，迁延不愈，时好时坏。腰背痛或腰痛之后可能出现腿痛，也可能在腿痛的同时或之后才出现腰痛。甚至有少部分病人只有腿痛而否认腰痛。腰痛主要局限在腰部和骶部或在下腰背部。这类病人往往对这类疼痛感觉不能很明确地定位。疼痛表现为钝痛，放射痛或麻痛及刺痛。腰背痛发生后经数日或数周休息之后才可减轻。

（2）坐骨神经痛：由于95%以上的腰椎间盘突出症发生在L4—L5及L5—S1椎间隙，故在腰椎间盘突出症的病人中大多有坐骨神经痛的症状。大多数病人首先出现腰痛，过一段时间出现腿痛，有的病人腰痛和腿痛一并出现，少数病人先出现腿痛然后才出现腰痛，极少数病人仅有腿痛而无腰痛。如为L4—L5椎间盘突出，坐骨神经痛沿大腿外后方经腘窝到小腿外侧至足背及趾。如果L5—S1椎间盘突出，则坐骨神经痛沿大腿后方、经腘窝到小腿后方，足跟或足背外侧、足底外侧。少数病人为L3—L4椎间盘突出，坐骨神经痛则沿大腿前方、小腿前方至足背内前方。这种疼痛多表现为胀痛、刺痛、麻痛，但以麻痛为主。坐骨神经痛的诱发、加重、缓解等与病人的体位有很大关系。病人往往喜屈髋屈膝、弯腰侧卧，不愿站立及行走。坐骨神经痛疼痛的程度也有轻有重，轻者只对生活及工作稍有影响，重者疼痛难忍，卧床不起，不能动弹，有些病人痛苦不堪后强烈要求尽快行PLD治疗或外科手术治疗。

（3）马尾神经受压症状：这是中央型腰椎间盘突出症的表现。突出的髓核等组织压迫马尾神经，通常压迫包括腰L3—S1的神经根，表现为会阴部麻木、针刺样疼痛、大小便乏力甚至失禁、性功能障碍及双侧坐骨神经痛，严重者可能出现双下肢瘫痪，应紧急手术，解除压迫。

（4）肌肉萎缩及瘫痪：腰椎间盘突出，压迫神经根程度较重或压迫时间太长，可能出现神经营养不良、神经麻痹、肌肉萎缩甚至肌肉瘫痪。最常见的为足下垂，主要为L4—L5椎间盘突出症压迫L5神经根导致其支配的胫前肌、腓骨长短肌、伸长肌和伸趾长肌麻痹。

（5）间歇性跛行：表现为病人行走时，随着行走距离增加，引起腰腿疼痛不适，患肢麻木加重，当取蹲位或休息后，症状逐渐减轻或消失，这是由血管性的因素造成的。当行走时，椎静脉丛充血，使神经根充血加重而引起疼痛加重，称之为血管性间歇性跛行。腰椎管狭窄症病人当有椎间盘突出时，跛行症状加重。

（6）肢体麻木或发凉：又称冷性坐骨神经痛（cold sciatica），几乎所有病人均感患肢发凉。这可能是因为腰椎间盘突出症病人交感神经亦受压，同时刺激了椎旁的交感神经纤维，反射性引起下肢血管壁的收缩所致。手术后大多数病人能恢复正常。还有一些病人不出现下肢放射疼痛而单纯为肢体麻木，有些甚至仅某一小区域出现麻木，麻木感觉区域仍按神经根受累区域分布，这是由于椎间盘组织刺激了本体感觉和触觉纤维所致。

2．体征

（1）特殊步态：腰椎间盘突出症的病人行走时往往显得躯干僵硬，上身前屈，臀部歪向一侧，不能正常迈步和负重。症状较轻者，其步态可能与正常人没有明显区别，症状较重者则行走时上述步态较明显，行走及转身缓缓、较拘谨。

（2）脊柱侧弯畸形：病人腰部生理曲度消失或减小，严重者可见后凸畸形，大部分病人有侧弯畸形。这种侧弯畸形的程度及方向与突出物及神经根的位置关系有一定关联。当椎间盘突出在神经根内侧时，神经根所受压力可因脊柱侧弯突向健侧而缓解；当椎间盘突出在神经根外侧时，神经根所受压力可因脊柱侧弯突向患侧而缓解。

（3）压痛点：腰椎间盘突出症病人的压痛点多在病变间隙的棘突旁距后正中线约1横指左右，为深压痛。深压此痛点可向臀部及下肢沿坐骨神经分布区域放射。深压痛疼痛的程度及放射传导的距离因病情的不同而不同，有些病人仅有压痛而无传导痛，有些病人甚至连深压痛也不明显。

（4）腰部活动受限：腰椎间盘突出症病人腰椎活动均有不同程度的受限，有些可完全受限。通常后伸受限程度较腰椎前屈、侧屈、旋转稍重。

（5）下肢肌肉萎缩及肌力下降：腰椎间盘突出症由于压迫神经根而引起神经肌肉营养不良，从而使胫前肌、伸长肌、伸趾长肌、腓肠肌等有不同程度的肌萎缩，从而导致趾背伸力量减弱或跖屈力量下降。肌肉萎缩及肌力下降的另一原因可能是由于坐骨神经痛病人因患侧疼痛，因而在活动时总是以健侧来负重，久而久之出现患侧肌肉失用性萎缩，从而导致肌力下降。

（6）感觉改变：感觉改变主要表现为麻木感。但有时病人主观感觉麻木，而客观检查时并无皮肤痛觉改变，或者感觉改变的部位与病人实际突出的间隙并不吻合。感觉改变可表现为亢进、减退或消失。L3—L4椎间盘突出者，大腿和小腿内侧感觉障碍，L4—L5椎间盘突出者，小腿前外侧、足背和趾感觉减退。L4—L5椎间盘突出者，小腿后外侧、外踝、足背外侧及足底外侧感觉减退。

（7）直腿抬高试验及加强试验：病人仰卧，两下肢放平，膝关节伸直。先抬高健侧，记录能抬高的最高度数。正常腰骶神经根可有4mm的滑动范围，故直腿抬高到70°时，还不致使它紧张。再抬高患侧，当抬高到产生腰痛和下肢放射痛时，即记录其抬高度数，如右侧35°（＋），左侧85°（-）。再降低患侧抬高程度至疼痛刚刚消失时，将距小腿关节（踝关节）背屈，症状立即出现，此为加强试验阳性。若椎间盘突出位于受压神经根的内侧时，健侧直腿抬高试验时患侧也可产生疼痛。腰椎间盘突出症的病人，绝大多数都出现直腿抬高试验阳性，故而这一检查方法对诊断本病是一重要依据。直腿抬高试验只能牵扯L4—S3神经根，故突出的椎间盘如果只压迫L2—L3神经根时，不会出现直腿抬高试验阳性，此时直腿抬高的动作反能减轻病人的疼痛。

（8）反射改变：膝反射异常提示L2—L4神经根受压。踝反射异常一般提示S1—S2神经根受压。腱反射异常，不论其为减弱、消失或亢进，对诊断均有同样的重要性，但对突出的定位不可能完全准确。L5神经根受累，则膝、跟腱反射均为正常。

【影像学诊断】

影像学检查包括CT、MRI、X线平片、造影及B型超声等，其中CT和MRI是确诊腰椎间盘突出症所必需的影像学检查。

1．CT和MRI CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。MRI可全面地观察各腰椎间盘是否退变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。根据CT和MRI表现，可将腰椎间盘突出分为以下几个类型。

（1）椎间盘膨出：椎间盘的纤维环向周围均一膨出，超出椎体边缘，也有局限性膨出，如后正中膨出，两侧对称性膨出及单侧膨出，有时很难与突出区别（图16-22）。

（2）椎间盘突出：分为中央型、偏侧型。其中；偏侧型又分为Z形外侧型为未超过椎间孔内口，超出内口以外的为远外侧型。中央型压迫硬膜囊，外侧型压迫神经根，远外侧型则直接疝入椎间孔（图16-23，图16-24）。

图16-22　CT示L4—L5椎间盘向后膨出

图16-23　CT示L4—L5椎间盘向左后方突出

图16-24　L4—L5椎间盘侧后方突出

A．CT示L4—L5椎间盘向左后方突出、边缘光滑；B．MRI矢状位T2加权像示L4—L5椎间盘向后方突出，轻度变形，突出后缘光滑

（3）脱垂游离型：疝出的髓核可在后纵韧带与椎体之间上、下滑移，上移的髓核不仅可压迫下降的神经根，还可在椎弓根下缘弯入椎间孔，压迫孔内的神经根出口部分，还可绕过或穿过后纵韧带游离硬膜外间隙。游离髓核碎片呈圆形或不规则形态，巨大的髓核碎片游离进入硬膜囊内，CT表现硬膜外脂肪消失，椎管内结构不能辨认，唯见硬膜囊部位的CT值增高，与相邻腰大肌相当或更高，呈所谓“致密硬膜囊征”，而矢状位MRI则可更直观地显示髓核上下脱垂、移位（图16-25）。

图16-25　纤维环及后纵韧带破裂，髓核组织脱入椎管内

A．CT示L3—L4椎间盘向后轻度突出；B．MRI扫描T1加权像示突出物（箭）脱入椎管内并向下移位，突出物与椎间盘之间有一透亮影，为突出物已突破后纵韧带

2．X线平片　单纯X线平片不能显示椎间盘，故不能直接诊断腰椎间盘突出，但可显示脊柱侧弯、椎体边缘增生及椎间隙变窄等，间接提示退行性改变，可发现腰骶椎结构异常（移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱等）。此外，X线平片还可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。

3．X线造影　脊髓造影、硬膜外造影、脊椎静脉造影等方法都可间接显示有无椎间盘突出及突出程度，准确率达80%以上，早年在CT和MRI尚未普及时是诊断腰椎间盘突出症的主要方法。由于均为创伤性检查，会引起较严重并发症，故目前已无人使用。

4．B型超声检查　B型超声是简单易行的无创检查，近年来有报道可用于诊断腰椎间盘突出症，但其分辨率低、邻近解剖结构显示不清，故尚不能作为常规的检查手段。

【适应证和禁忌证】

腰椎间盘突出症必须依据临床症状、体征及影像学检查才能正确诊断。目前PLD术的适应证和禁忌证是参考Onik等制定的适应证选择标准和中华医学会关于经皮腰椎间盘摘除术标准化规范化草案并结合东南大学附属中大医院4000余例PLD术的临床经验和影响疗效因素分析所提出的。

1．适应证

（1）临床症状较重，包括持续性腰痛、跛行、感觉异常、直腿抬高试验阳性等，经6～8周非手术治疗仍效果不佳者。

（2）CT和MRI确诊为腰椎间盘突出，并排除椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等，影像学表现与临床症状、体征相一致。

（3）腰椎间盘突出包绕于纤维环内而未游离者。

（4）病史＜20年，年龄不超过70岁者。

2．禁忌证

（1）椎间隙明显狭窄，提示严重退行性病变者。

（2）合并严重的骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄或椎体滑脱＞Ⅰ度者。

（3）椎间盘突出症病史过长（＞20年），尤其是椎间盘突出伴较广泛钙化者。

（4）CT／MRI示纤维环及后纵韧带破裂，突出的髓核组织已游离脱入椎管内者。

（5）突出物过大，压迫硬膜囊＞50%，以及突出物致侧隐窝填塞者。

（6）外科手术后复发，CT／MRI示突出髓核与椎管内明显增生的组织有粘连且过度增生的瘢痕组织压迫神经根导致临床症状者。

（7）做过化学性溶核术，包括胶原酶、木瓜酶溶核术致椎间隙明显狭窄者。

（8）合并椎管或脊柱其他病变者，如椎管内肿瘤、椎体转移性肿瘤等。

（9）有严重的心、肺、肝或肾衰竭及出血性疾病者。

（10）对局麻药过敏者。

【术前护理】

1．心理护理　尽管PLD是介入微创治疗，但大多数病人是初次接受手术治疗，对相关知识不了解、顾虑大，存在恐惧心理，担心术中疼痛难以忍受、术后效果不佳。应根据病人及家属的文化程度相应地给予耐心地解释，交代介入手术的必要性、安全性和优越性、创伤程度、预期效果及可能发生的并发症和术后恢复过程中的注意事项，使之做好充分的心理准备，消除恐惧心理，增强治疗的信心，主动配合治疗与护理。

2．疼痛的护理　卧床休息，以减轻负重对椎间盘的压力，急性期疼痛剧烈者应局部制动，必要时用药物缓解疼痛。

3．体位练习　由于在行经皮腰椎间盘摘除术时病人需保持侧卧位而较长时间不能随意活动，同时术中逐步扩张置换工作套管通过神经根周围时多数病人有明显的酸胀痛而难以忍受，所以术前对侧卧位疼痛较剧者有必要进行体位练习，帮助病人提高耐受能力。方法是病人取侧卧位，两臂上举，头下垫一软枕，肩关节、髋关节及距小腿关节位于同一直线上，保持身体的标准侧位，术前练习，每日数次，循序渐进，直至能坚持1～2h，为手术做好准备。

4．皮肤准备　术前1d用肥皂水反复清洁手术部位，减少手术的感染机会，同时仔细观察穿刺局部皮肤有无疖肿等感染表现，如有应及时通知主治医师。

5．教会病人术后功能锻炼的方法　向病人及家属讲明术后功能锻炼是确保手术后效果及减少并发症的重要环节，根据病人的知识水平和接受能力，利用形式多样的教育方法，向病人及家属详细讲解各种功能锻炼的要领和最佳时机，使病人能正确领会并掌握。指导病人正确的翻身方法，即动作缓慢，使身体成一直线，保持轴式翻动，避免脊柱弯曲、扭转。

6．一般护理　除常规术前准备外，完善各项术前检查，如血常规、出凝血时间、心肺功能检查等；术前3d训练病人床上排便，防止术后尿潴留，减轻术后疼痛。应向病人讲明其必要性，使之主动按要求进行练习。

【术中护理配合】

1．麻醉及手术体位

（1）麻醉方式：局部麻醉。

（2）手术体位：取侧卧位。

2．常用器材及物品

（1）经皮椎间盘旋切术手术包：见表16-19。

表16-19　经皮椎间盘旋切术手术包

（2）经皮椎间盘旋切术器材：见表16-20。

表16-20　经皮椎间盘旋切术器材

3．手术步骤及护理配合　见表16-21。

表16-21　腰椎间盘突出症经皮椎间盘旋切术手术步骤及护理配合

图16-26　滕氏ITR-Ⅴ型自动螺旋式腰椎间盘摘除器实物图

图16-27　经皮腰椎间盘穿刺参数测量图

O．髓核中心；A．棘突在背部皮肤上的投影；B．穿刺点；α．穿刺途径与腰椎冠状面夹角
腰椎间盘穿刺参数的测量是在CT断面上进行，即以髓核中心O点（椎间盘前后间之中点与左右中心交界处）与上关节突外侧缘之间画一连线并延长至腰背部皮肤，与之相交点B即为穿刺点。穿刺通道OB与脊柱冠状面成角α即为穿刺角度，通常L3—L4为50°，L4—L5为45°～50°，L5—S1为45°～50°。AB为穿刺点距脊柱中线旁开距离，通常L3—L4为6～7cm，L4—L5为7．5～9．5cm，L5—S1为8．5～10cm。穿刺参数测量的意义在于保证穿刺针与套管能安全并最大面积地抵达椎间盘内，尽可能多地切割抽吸髓核组织。理想的穿刺通道应该是经上关节突、脊神经根和椎间盘后缘后构成的“安全工作三角区”进入椎间盘

【术后护理】

1．病人的搬动：当PLD术成功后，协助病人缓慢轴线翻身平躺于手术床上，观察生命体征平稳后，采用3人平抬法将病人移至平推车上，并由护士护送回病房，同样采用3人平抬法或滚板法将病人移到病床上。搬动时采取平轴滚动原则，保持颈、胸、腰椎在同一轴线上。病房护士及时向术者了解术中情况，如麻醉方式、术中出血情况及术中用药等。

图16-28　体表穿刺点的标定

病人侧卧于X线检查床（C形臂或普通X线机）。腰间垫一软垫以保持腰椎正常生理曲度。一般应从有症状侧进针，即患侧向上。用直金属条在透视下沿需治疗的椎间盘（椎间隙）中心线在体表用甲紫画一体表垂直平行线标记，根据测得的穿刺参数值，从棘突旁开与这一平行线的交界点即为穿刺点，用甲紫标出

图16-29　L4—L5正确穿刺时投影

A．侧位穿刺针头端位于椎间隙中央且位于椎间隙之正中线；B．正位穿刺针头端亦位于椎间隙中央

2．生命体征的监测：术后6h内每小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度至平稳期，每4小时测体温1次。发现异常及时通知医师进行处理。

3．体位：良好的体位能保持各组相拮抗的肌群作用平衡，避免过度的伸张或屈曲，各关节、韧带也能相应的保持稳定，不受过度牵拉。在行体位护理时，应遵循人体力学的原理使病人舒适，防止并发症，利于功能恢复。一般术后平卧6h，翻身是病人保持舒适卧位必不可少的活动，也是病人术后最早的活动。遵循平轴翻身原则，翻身时两手用力要均匀，肩、胸、腰、臀一致，平卧位与侧卧位互相交替，保持床单整洁、干燥，卧硬板床休息2～3周，减轻腰椎负担，避免久坐。护士应做好日常生活护理。

4．饮食：饮食宜清淡，禁食辛辣食物，进优质蛋白、富含纤维素和维生素的食物，多食水果和蔬菜，保持大便通畅。

5．观察脊神经功能：术后72h应严密观察双下肢感觉运动功能，及时观察和记录肢体痛觉程度的变化，发现感觉和运动障碍，特别是远端足趾伸屈功能障碍，应立即报告医师。

6．穿刺部位的护理：术后用无菌敷料包扎穿刺点，由于PLD术创伤甚微，术后穿刺点多无出血，但仍应按外科术后作严密观察。术后6h内观察切口敷料有无渗湿，以及渗出液的量、颜色、性质，若有浸湿应及时更换，以防感染。因操作不慎导致椎间盘感染者，术后3d内应每日换药并观察穿刺点有无红肿、渗出及压痛。

7．疼痛的护理：多数病人PLD术后即感疼痛明显缓解，但亦有少部分病人手术当日介入部位酸胀较重，第2～3天后胀痛明显减轻。应注意观察疼痛性质、与体位的关系，是否逐渐减轻等，如疼痛进行性加重，应怀疑椎间盘感染可能。

8．腰围的佩戴：腰围的主要作用是制动与保护。当佩戴上腰围时，对腰椎的活动，尤其是前屈活动会起到限制作用，使腰椎局部组织可以得到相对充分的休息，缓解肌肉痉挛，促进血运的恢复，消散致痛物质，使神经根周围及椎间关节的炎症反应得以减轻或消失。腰围还能加强腰椎的稳定性，因此当腰椎间盘突出症的病人经卧床或牵引后开始下地活动时，佩戴腰围可加强保护，使腰椎的活动量和活动范围受到一定限制，可巩固前期治疗效果。腰围在治疗腰椎间盘突出症的过程中使用范围较广，但其佩戴和使用并不是随意的，佩戴腰围一般为4～6周，最长不应超过3个月。选择腰围的规格应与病人体型相适应。

9．术后应避免咳嗽、打喷嚏，防止便秘。

10．并发症的观察与护理：与椎间盘外科手术相比，PLD术的并发症率极低，严重并发症更少。因PLD术不经过硬膜和椎管，故不会出现硬膜瘢痕形成或粘连等外科手术常见的并发症。迄今，文献报道有关PLD术的并发症包括：血管损伤、神经根损伤、椎间盘炎等。Maroon报道的一组1　054例病人PLD术并发症总发生率为0．02%。Onik综合使用Onik自动摘除器的14万例APLD术，无死亡病例报道、无永久性神经根损伤、无大血管损伤，仅出现0．2%的椎间盘炎并发症，其椎间盘炎的发生率与椎间盘造影术（髓核造影术）后的椎间盘炎的发生率相近。最近，笔者综合其医院15年间完成的4000例APLD术，唯一的并发症也是椎间盘炎，其发生率为0．01%。故掌握椎间盘炎的临床表现和诊断方法对PLD术后护理尤为重要。

腰椎间盘感染的临床表现大致分为以下两大类。

（1）急性化脓性感染：在PLD术后发生急性化脓性感染较为少见，多由于无菌操作不严格而带入金黄色葡萄球菌所致。病人术后3d左右出现全身发冷、体温明显升高、腰背部疼痛明显，同时亦感原下肢坐骨神经痛较术前加重。每当咳嗽、排便等腹压增加时疼痛更加剧烈。翻身因疼痛难忍而极为困难。临床检查可见穿刺口肿胀、腰背部皮肤略红、周围软组织有凹陷性水肿等。血常规白细胞计数明显升高，中性粒细胞比值多大于90%。

（2）低毒性感染：PLD术后的感染以此类最为多见，可能与穿刺不当，定位针进入肠道，之后又进入椎间盘有关。病人术后短期内情况良好，原术前的坐骨神经痛明显减轻或消失。但于术后4～20d又出现不明原因的严重的腰痛和坐骨神经痛，站立时腰痛或腰酸难忍以致不能站立。少部分病人表现为腹痛或下腹部放射痛。大多数体温、脉搏正常，无发冷、发热。临床检查腰背部肌肉痉挛明显，有明显的深压痛和叩击痛，周围软组织无凹陷性水肿，穿刺口无红肿等感染征象；血常规白细胞记数和分类大多正常，多数早期即表现为红细胞沉降率明显加快，第1小时达50～100mm，也有不少研究发现C反应蛋白对诊断早期椎间盘感染比红细胞沉降率更敏感。因此，对PLD术后短期内又出现严重的腰痛及坐骨神经痛者，应考虑到感染的可能，需尽早明确诊断，以便得到及时控制。

MRI诊断椎间盘炎很敏感，在椎间盘炎发生1周后即可有典型的表现，由于实验室检查也经常阴性，因此，MRI表现常是腰椎间盘感染的唯一表现，T1加权像表现为以感染椎间盘为中心的上、下邻近椎体的信号减低，T2加权像则信号明显加强。CT和X线平片改变较临床迟缓，在椎间盘炎发生3～4周后CT可有邻近椎体骨质破坏征象，而X线平片则在椎间盘炎发生4周后才能有明显的表现。

临床一旦诊断椎间盘炎，应立即嘱病人绝对卧床直至疼痛明显缓解，定时给予大剂量抗生素，疼痛剧烈者应予以镇痛，极少部分有发热者可给予药物或物理降温。应定期协助病人翻身，避免压疮发生。病人疼痛缓解后，可逐渐增加活动量，但每次活动时，腰部一定要使用腰部保护用具，并注意避免腰部突然受力。还要掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把足放在地上。按相反的顺序回到床上。

11．功能锻炼：根据术前指导和已掌握的腰、背肌锻炼方法，指导病人进行康复训练，充分发挥病人的主观能动性、积极主动配合训练，遵循尽早锻炼、循序渐进、持之以恒的原则。在不影响脊柱稳定性的情况下，即可进行直腿抬高试验并活动膝踝关节及双下肢以及五点式和三点式活动。五点式的方法是：把头部、双肘及双足跟作为支撑点，使劲向上挺腰抬臀，腰背肌功能加强后可改用头部及足跟三点作为支撑的三点式锻炼方法。锻炼应循序渐进，逐渐增加，避免疲劳，3～5／d，10～15min／次，逐日增加活动量，通过锻炼可使神经根牵拉松弛，促进神经根的血液循环，避免粘连，可增加腰背肌的力量。

（1）PLD术后第1天

①睡硬板床并选择适当的卧床姿势，术后6h内，为防止穿刺通道的出血及渗出，病人应取仰卧位。其后可选择以下体位（图16-30），目的是为了维持身体正常生理曲度，尤其使腰部和颈部肌肉减轻紧张。必须强调的是不仅是卧位如此，在立位时保持这些曲度同样非常重要，因此立位、坐位或行走时加用护腰带非常重要。

②做轻微的腰部伸屈运动（图16-31），每2小时重复10个动作。

（2）术后2周

①“仰卧屈膝运动”和“俯卧伸展运动”。此二项运动1d内可交替进行。建议伸展运动每2小时重复1次，屈膝运动每天3次。如果病人因腰突症引起脊柱侧弯，可采用改进的锻炼方式来自行矫正（图16-32）。若此法无效，则需人工矫正。

②“直腿抬高运动”：起初是被动抬高，而后则应主动练习（图16-33）。此运动的目的旨在伸展后腿部的肌腱。如果腿部肌腱达到正常长度，病人就可以轻松自如地前屈。

③步行锻炼：开始先鼓励病人在平坦的路面上锻炼。如果腰腿痛症状没有再发或加重，进而可适当地增加一定高度。一般术后6周左右，病人才能同正常人一样保持坐和站立姿势。因为只有到此期间，大部分组织才愈合良好，腰椎软组织才能承受较大的负荷和张力，而不致再次引发疼痛。

图16-30　PLD术后第1天卧床姿势

A．仰卧位：膝微屈，腘窝下垫一小枕头，全身放松，腰部自然落在床上；B．侧卧位：屈膝屈髋，并可于两膝间垫一小枕头；C．改良侧卧位：侧卧位且上方膝顶部屈曲，并于胸腹、膝部放置枕垫；D～F．俯卧位：D．于踝或胫前垫一枕垫；E．于腹部及踝或胫前垫一枕垫；F．于胸部放置枕垫，以保持腰部曲度

图16-31　腰部伸屈运动

A．肘部支撑抬起运动：俯卧，用双肘支撑抬起前胸。每2小时10次；B．骨盆倾斜运动：仰卧位双膝屈曲，收缩腹肌，使下腰背部向床面受压。每天做3组，每组10次

（3）术后3～4周

①游泳锻炼：由于水的漂浮作用可减轻运动时的疼痛，可以很好消除病人对术后活动受限、疼痛的畏惧心理。因而如果条件允许，每周最好进行3次15～30min的游泳锻炼。

②腰背部及腹部肌肉的锻炼（图16-34，图16-35）。如果病人感觉这种锻炼方法同“仰卧屈膝运动”及“俯卧伸展运动”一样有良好效果，则可以规律地长期坚持。

③医师要向病人详尽解释脊柱解剖及其生理功能、椎间盘突出发病机制、治疗及康复理疗措施，这是康复成功与否的关键。

（4）术后6～12周：在此期间治疗与锻炼的目的仍然是纠正脊柱侧弯畸形及腰部两侧肌肉力量的失衡，直至活动自如。其能否恢复正常工作是广大病人最关心的问题，大多数病人均可恢复正常工作。对于从事重体力劳动的病人，为了恢复机体的体能及力量，则需要一个循序渐进的锻炼过程。

图16-32　脊柱侧弯的矫正锻炼

A．侧卧位：侧弯侧向下侧卧，髋部下放一枕垫，并保持10min；B．站立位：站立于门框中，双手撑住门框，保持上身直立，膝部不要弯曲，将髋部向侧弯对侧移动

图16-33　直腿抬高运动

仰卧位，将双手压在臀下，慢慢抬起腿部，膝关节可微屈，然后放下。每组10～15次

【健康教育】

向家属及病人宣教有关疾病的知识。

1．指导病人正确使用腰围。特别是在活动时，使用腰围保护腰部。

2．不要长时间从事某项活动，以免腰痛更加严重。

3．躺下休息，使脊柱得以松弛，双足放于椅上或以枕头置于膝下。

4．使用热敷，暖水袋或电热毯，可使肌肉松弛。

5．睡觉时，如使用具支承力的软垫，可能会感到较为舒适。将卷起的浴巾系于腰间，并在前面打结，通常可以达到理想效果。

6．腰痛剧烈时，应及时就医。

7．注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因。

8．加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。运动可强壮肌肉，减少脊柱退化过程。但要注意正确的运动方法，避免损害腰部，并要在运动前热身。

图16-34　腹部肌肉锻炼（仰卧位）

A．骨盆倾斜运动；B．保持腹部肌肉收缩，使背部挺直，并以足跟为支点向臀部做来回运动

图16-35　PLD术后腰背部肌肉锻炼（俯卧位）

A．肘部伸直，双臂做交替上举运动；B．肘部伸直，双臂前伸过头，并抬起一侧手臂片刻；C．双臂前伸过来，做同时抬起反方向上、下肢运动，应注意保持肘及膝部伸直；D．手臂放于身体两侧，同时抬起双臂及双腿；E．并将两腿做上下摆动；F．双臂前伸过头，同时抬起双臂及双腿

9．建立良好的生活方式，生活要有规律，多卧床休息，保持心情愉快。

10．禁烟、酒，忌食肥甘厚味，苦、寒、生、冷食品，多食滋补肝肾的食物如动物肝、肾、羊肉、大枣等。

11．指导病人保持正确的坐卧行走姿势，减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。

（1）站姿：抬起头部，双眼平视，下巴微收，肩膀平直，胸部微向前倾，下腹内收，腰部挺直，保持腰后有正确的弧度。

（2）坐姿：腰间挺直，双足到地，小腿自然地下垂，臀部后靠，可利用软垫保持腰的弧度；不要坐太软、太深、太矮或太高的椅子，也不要懒散地坐着。

无论工作、在家休息、驾驶甚至旅游时都需要留意坐姿；如需长时间坐着，则须转换姿势，站起来一会或做向后弯腰的动作。

（3）卧姿：应睡在木板和两寸厚较硬的床垫上使腰背有足够的承托，太软的床垫和太高的枕头，都会容易增加腰背痛。

①仰卧：可用小枕放在膝下，使背部肌肉更加放松；如有需要，可用小枕保持腰部的弧度。

②侧卧：是较自然的姿势，腰要直，膝部微曲，应用一个平肩膀高的枕头（两膝间可放一枕头）。

③俯卧：应尽量避免俯卧，因腰部下坠而过分弯曲；颈椎过度扭转，而引起颈、腰部过度疲劳。如治疗需要应给予垫枕，以保持腰部的弧度。

（4）起床：应先转身，将双足放在床边，利用手力把身体撑起，避免只用腰力起身。

（5）提举重物的姿势：应将物体尽量移近，并利用足部和手部的力量，而且要量力而为。若要转身，不可只扭转腰部，应移动整个身躯。转腰提重物应尽量避免，应养成屈膝下蹲的习惯。