中国社区心血管慢病防治现况与策略

众所周知，改革开放的30年带来了中国经济的快速发展和社会的快速转型，由此带来一系列环境改变、生活方式改变、饮食习惯改变和国民压力升高等，这些因素导致慢性疾病发病率骤然升高，而如何控制上述危险因素是中国慢病防治的关键。

（一）中国社区心血管慢病防治现状

1.不健康生活方式带来心血管疾病持续快速上升态势　随着快速的城市化进程，我国居民的饮食结构已经由传统的粮食和蔬菜为主转向高脂肪、高蛋白、高热量饮食；加上运动量减少，造成超重或肥胖人数越来越多。2002年中国超重率和肥胖率分别为22.8%和7.1%，较1992年增长了38%和81%。在不健康生活方式影响下，超重和肥胖的非成年人比例升高，在北方沿海城市分别为32.5%和17.6%，已经超过欧洲国家的平均水平，这也大大增加了潜在的心脑血管等慢病疾病的发病风险人群总数。此外，生活方式的明显转变，引发了高血压、糖尿病等疾病发生发展，也使随之而来的心血管疾病呈持续快速上升态势。据估计，2010年中国至少有5.8亿人有一种以上的慢病相关危险因素，其中70%～85%发生在65岁以下人群；如不加控制，生活方式带来的危险因素将导致中国慢病负担增长50%。

2.人口老龄化和人口总数的快速增长　在近30年来，中国的疾病谱已经发生巨大变化，包括心血管疾病在内的慢性疾病，已构成了国家人口因病死亡的主要原因。其中另一个重要原因在于中国人口结构的变化。2010年，中国65岁以上老年人为1.15亿；到2030年将激增至2.4亿；2040年50岁以下人口继续明显减低。由于人口老龄化与人口增长，我国心血管疾病发生数上升幅度将超过50%。

总之，我国整体的健康教育水平较经济增长速度低，使得不良生活方式普遍存在；加上老龄化的人口构成，造成了心血管疾病发病率在相当长一段时间会不断上升，如不加以控制，很可能造成心血管疾病暴发性的流行。

（二）中国社区心血管慢病防治策略

心血管慢病往往有共同的危险因素，这些因素可防可控。世界卫生组织近年来发表关于慢病的工作报告，建议针对慢病采取5项优先干预措施。包括加强控烟、强化限盐、健康饮食和必要的体力活动、适度的药物和医疗技术应用。同时强调5项防控行动，包括政府重视、加强预防、以患者为中心的医疗服务、国际间合作和通过注册的形式进行监控。应该认识到，慢病不仅是医学或公共卫生问题，还是国家发展问题和政治问题。慢病的防控不仅是卫生部门的行政干预，还需要更大层面的共同推进，整个社会共同参与。

1.加强慢性非传染性疾病防控体系建设　卫生部陈竺部长指出，慢性非传染性疾病防控是一项刻不容缓的工作，如果控制不好，未来二三十年，全球将出现慢性非传染性疾病的“井喷”，应高度重视导致慢性非传染性疾病的社会决定因素。将慢性非传染性疾病防控纳入社会经济发展核心指标，慢性非传染性疾病是“社会传染病”，政府应像重视GDP一样重视慢性非传染性疾病防控工作，将其纳入当地经济社会发展总体规划，建立部门间协调机制。强有力的卫生体系不仅是应对传染病和突发公共卫生事件的基础，更是防控慢性非传染性疾病的关键。在全球建立统一明确的慢性非传染性疾病防控目标与评价指标，制定清晰的行动路线，协调整合国际资源，建立广泛的国际合作与伙伴关系。

2.控制慢性非传染性疾病的危险因素　常见慢病都与遗传因素、吸烟、饮酒、不健康饮食、不良生活方式等共同的危险因素有关。

（1）吸烟：烟草燃烧烟雾中含有3　800多种已知的化学物质，会导致肿瘤、高血压和冠心病等慢病风险增高。吸烟是心血管疾病的重要危险因素，与高血压、高血脂、高血糖等危险因素是叠加倍增关系。吸烟促发心血管疾病的发病机制则主要是吸烟使血管内皮功能紊乱，血栓生成增加，炎症反应加强及氧化修饰。尼古丁可引起血管收缩，使血压升高；也可使血管内膜受损，引起冠状动脉痉挛，诱发心绞痛和心肌梗死，也可引起心搏加快。

（2）饮酒：适度饮酒能预防冠心病及其意外事件的发生，降低总病死率。饮酒量和冠心病意外事件减少之间存在密切的量效关系。每日摄入15～30g乙醇时冠心病意外事件减少30%～50%。长期过量饮酒可引起高血压、体重增加、神经病变，激活交感神经系统及肾素-血管紧张素系统，增加体内皮质激素水平及儿茶酚胺浓度；影响钙离子转运，使细胞内游离钙浓度上升，从而外周血管阻力增加损害血管内皮功能；降低胰岛素敏感性。Zilkens等证实，无论饮用哪种乙醇饮料，升高血压主要是乙醇的作用，同时饮酒也是糖代谢紊乱、2型糖尿病形成的独立危险因素。总的来说，与高血压有关的疾病如脑卒中等的发生率和饮酒量直接相关，过度饮酒也损害心肌，直接影响动脉壁组织。“J”形态曲线所描述的病死率就是乙醇对心脏的保护作用和过度饮酒对心脏毒害作用的总和，饮酒对心脏的保护效果仅限于每日摄入相当于15～30g乙醇量，过度饮酒对身体健康有害。许多研究证实，饮酒危害的取决于喝酒的方式及饮酒的量。

（3）不健康饮食：不健康的饮食习惯直接影响着脾胃功能的消化及营养的吸收，现在居民营养水平全面提高，但饮食结构不合理，谷物类食品摄入减少，动物类食品摄入增加，造成营养素的缺乏，营养不均衡，从而导致很多慢病的发生。

（4）静坐的生活方式：静坐生活方式的定义是“在工作、家务、交通行程期间或在休闲时间内，不进行任何体力活动或仅有非常少的体力活动”。静坐生活方式者如果同时又进食高脂肪膳食，最直接的后果就是引起体质量增加及代谢紊乱，进而导致肥胖、血胆固醇及血糖水平升高。

3.预防控制策略，呼吁全民健康管理　芬兰的经验显示，有效的进行危险因素干预，强化慢病全过程管理，可使心血管疾病发病率大大下降，与之相伴的医疗费用也明显降低。研究发现，年龄结构与外环境因素对慢病患病率影响分别为19.24%和80.76%，可见环境因素是影响慢病患病率的决定因素，而这些正是可以通过健康教育和健康促进进行危险因素干预的。

人类健康的最大挑战来自慢性非传染性疾病　以单因单病，病在细胞为特征的生物医学模式随着在19世纪自然科学的迅速发展很快就取代了以体液平衡学说为代表的经验医学模式，以生物科学指导临床实践，基本控制了传染病，取得了辉煌的成就。然而，21世纪全球化和城市化的趋势使疾病发生和流行的危险因素不断增加，对人类健康的最大挑战来自慢性非传染性疾病，仍然用单因单病，病在细胞为特征的生物医学模式来指导慢病的预防和控制则显得单薄无力。

环境因素和生活方式对于慢病更重要　1990年伊文斯和斯多达特（Evans　＆Stoddart）提出决定健康的多因素模式，更加系统地认识到人类健康规律的新模式，即生物－心理－社会－环境医学模式。1974年加拿大政府发布了拉龙德（Lalonde）报告，指出国民健康并不仅仅是由医疗服务单方面所决定的，决定健康的主要因素有4个方面，即生物学因素、环境因素、生活方式和医疗卫生系统的因素。30多年来，大量的研究证明，对于慢性心血管疾病而言，环境因素和生活方式（即个人行为）的影响远远大于医疗服务对健康的影响。

建立慢病防控体系才能降低医疗成本　研究发现，美国人在过去的近100年时间里，平均寿命增加了30年。其中公共卫生和预防贡献了25年，医疗服务只贡献了5年。美国政府尝试了许多经济管理手段来改善医疗系统，即使每年花费1.9万亿美元，美国医疗系统对健康维护与促进几乎没有什么帮助。这是由于大量费用投入到“诊断和治疗”系统，人群中最不健康的1%和患慢病的19%共用了70%的医疗卫生费用；而最健康的70%人口只用了10%的医疗费用。这样数据也是中国医疗系统的现状。

显然，医疗费用应该用于建立同时为健康和不健康的人服务的健康维护和管理系统，建立防控体系，实现诊疗前移这才有可能降低医疗成本。为此，20世纪美国政府制定了全国健康管理计划，由政府、社区和专业组织合作，采用健康指标进行健康促进，延长健康寿命、消除健康差距。重点健康指标监测，包括运动、超重及肥胖、烟草使用、精神健康和医疗保健覆盖率等。

国际社会在应对慢病方面已有系列共识，这源于不同国家的经验积累，包括将健康融入所有政策，制定促进国民健康的经济策略、加强卫生部门行动、改善基层卫生保健系统的慢病服务以及全民健身运动等。这些健康管理策略值得我们考虑结合国情借鉴。

（三）未来展望

1.目标——在中国开展慢病预防干预的预期效果　根据世界银行中国慢病研究现有数据，在中国如果控烟加酗酒干预，年人均投入达0.07元，可额外避免40万伤残调整寿命年；如针对慢病高风险人群年人均投入达90元，在控烟加酗酒干预基础上再加高胆固醇干预，可额外避免8　500万伤残调整寿命年；如在加上心血管风险评估，采用必要的药物治疗包括阿司匹林、他汀类和降压药物等，可额外避免5亿万伤残调整寿命年。该项目每年总投入将超过1　800亿元，但仍不到2010年卫生总费用的10%。

2.方式——建立中国心血管慢病的行动平台　如何应对日益严重的心血管慢病流行趋势实施有效可行的防治策略，使未来的中国避免严重的慢病负担，这不仅是政府的责任，也是医学工作者、心血管专科医师和全科医师的责任。结合中国国情，建立中国心血管慢病的行动平台，根据患病的严重程度和所需的临床管理负责程度将患者分类，并提供相应的医疗保健服务。在大部分心血管疾病的早期稳定阶段，患者所需要的临床管理要求较低，可鼓励患者在定期就诊的情况下自我管理；有5%的患者病情复杂需要专业医护人员进行住院治疗；二者之间的为高风险患者，病情不稳定需要专业人员定期指导规范治疗。基于此平台下的心血管慢病管理模式，更强调工作在社区的全科医师作用，强调患者的主动参与疾病管理作用，强调全科医师和心血管专科医师、社区卫生机构和三级医院之间的有效协作，已保证慢病患者医疗管理的连续性。

3.关键——全科医师的培养与培训　通过全科医师开展在社区的生活方式改善，告诉患者什么样的行为可能带来什么健康风险，行为和患病风险密切相关。通过全科医师的帮助，调动个体对自己健康的责任心，应用行为干预来影响个体和群体的健康行为。健康教育、疾病筛查及心血管风险定期评估和有效的家庭随访及疾病监控体系的建立，使得未来我国居民的生活方式改善成为可能。全科医师将是解决慢病患者综合管理的关键，但截至2010年底，中国全科医师仅有6万名左右，占中国注册医师的3.5%，远远低于经济合作组织成员国30%～60%的水平。如何通过培训更多的全科医师获得充分的心血管疾病诊疗知识将是未来工作的重点。

陈竺部长在最近题为《中国慢性疾病的挑战、机遇和对策》的报告中指出，中国正处于健康转型期，慢病行为危险因素高度流行，造成慢病发病率逐年攀升，疾病负担、经济负担加剧，已引起政府的高度关注；目前应着力于推进“防治结合”，努力实现“防”“治”机构一体化，呼吁全社会共同努力应对慢病。加强制定慢病长期防治规划，帮助政府承担防控的主导作用和加强临床医学与公共卫生整合，促进慢病防控关口前移，这需要具有社会责任感的医学工作者们共同努力。

（郭继鸿）