鉴于慢病综合防治和慢病管理的迫切性和重要性，我国借鉴国外成熟经验，倡导以人群为基础开展健康教育，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治与非药物干预、康复、并发症的预防与治疗等），强调预防、保健、医疗等多学科的合作，提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗费用，提高卫生资源和资金的使用效率。经过几年的实践，在一些发达地区，正在逐步形成防治内容上的综合——即一、二、三级预防与康复；防治措施上的综合——即药物与非药物；防治机构和人员上的综合——即疾控、临床、社区与医务人员、患者、家庭或社区成员等；学科上的综合——即临床医学、预防医学、全科医学与医学、社会学、行为学、传播学。
（一）慢病管理流程
1.战略管理——抓住三个环节、三种人群（图2-1）。
图2-1 慢病战略管理
2.具体操作管理
（1）针对全人群——广泛开展健康教育、健康促进活动，控烟，控制过度饮酒、倡导低盐、低脂、合理膳食结构、适量运动、心理平衡，加强自我健康管理指导，改善不良生活方式。在自愿的基础上建立健康档案。
（2）筛查（图2-2）。
图2-2 慢病筛查
3.高危人群管理（图2-3）。
图2-3 高危人群管理
4.慢病人群管理流程（图2-4）。
（二）国外情况简介
1.WHO慢性病创新照护框架包括患者（微观）、卫生保健组织和社区（中观）和政策（宏观）层次卫生保健三元体系：患者和家庭、社区伙伴、卫生保健工作组（图2-5）。
图2-5 WHO慢性病创新照护框架图
2.启动多部门参与的慢病防控战略 尽管不能彻底消除慢病对人们健康的威胁，但是芬兰、英国、加拿大、法国和德国等发达国家的经验证实：通过预防和慢病全过程管理能够明显减少过早死亡、降低健康状况恶化和能力丧失。很多预防性慢病干预措施，如《烟草控制框架公约》推荐的干预措施以及针对心血管病高风险人群使用的多种药物联合治疗，非常经济、有效。而且，防治效果的显现通常比人们预想的时间要短得多：来自英国的最新证据表明减少吸烟和暴露于二手烟能很快产生健康和经济效益，在短短的一年时间内，心血管病发生率下降，与之相伴随的医疗费用也同时降低；在芬兰，消除导致慢病危险因素后的2～7年就可以看到明显的效果。即便是对于老龄人群，这些措施也同样能够发挥作用（图2-6）。
3.“慢病管理金字塔“模式 例如美国和英国是根据患病严重程度及所需的临床管理复杂程度将慢病患者分类，并提供相对应的医疗和保健服务。通常情况下，大多数慢病患者所需的临床管理要求较低，可以采取患者自我管理。仅5%的患者需要有专业医护人员提供复杂的临床管理甚至住院治疗。而介于两者之间为高风险患者。相对于自我管理的患者，他们的病情不稳定或者越来越重，他们需要专业人员指导下的规范管理（图2-7）。“慢病管理”模式已经被许多国家采用。“慢病管理”模式由以下主要部分组成：①自我管理支持（咨询、教育和提供信息）；②服务提供设计（由多学科人员组成的小组完成）；③决策支持（循证服务指南和医务人员培训）；④临床信息系统（患者病历、临床管理质量审查和反馈）。这一模式的核心是服务提供者与病患在评估、自我管理支持、优化治疗方案和随访方面的有效互动。
图2-6 预防与控制慢病流行及蔓延
图2-7 “慢病管理金字塔”
4.促进慢病服务的经济激励机制的实例（表2-1）。
表2-1 促进慢病服务的经济激励机制的实例（关键点：资金激励措施）
5.英国的质量和结果框架 为了赢得国家卫生服务局（NHS）的合同，服务方必须满足一系列质量要求（例如，为患者提供服务信息的折页、具备质量保障体系等）。合同包括一整套针对临床服务和机构管理质量的经济激励方案。除按人头支付服务费用和保障基础设施的投资外，国家卫生服务局提供的质量奖励在服务方收入来源中占有较大比重（通常占到全科医师诊所收入的25%）。质量和结果框架（QOF）被用来评估和奖励提供的优质服务，并规范临床服务的改进。为将付费与质量标准的实现情况挂钩，国家卫生服务局设计了一套打分制，最高分为1 000分。各个指标能够实现的最高分值取决于相应的工作负荷。供方总体分值中，66%来自于20个临床领域的87个指标实现情况。2011年，分配分值最高的是糖尿病防治（92分）、高血压防治（79分）冠心病防治（76分）以及控烟（60分）。临床指标分值是根据目标实现的最低要求和最高目标进行简单线性推算得出。例如，控制高血压（即，将血压控制在150／90mmHg或以下水平）最高得分为57分。至少要有40%的患者血压控制达到这一目标才可以开始计分；能够实现的最高实际控制率设为70%。如果供方实现了这一目标，即其负责管理的高血压患者中有70%的血压得到控制，那么该供方在这一指标上就能获得满分57分。如果仅有60%的患者实现这一控制水平，那么该供方只能得到38分［＝57（60%～40%）／（70%～40%）］。机构组织至少有60%的患者的病历记录有最新的临床情况总结，制定并实施双方同意的三种临床路径用于患者管理和治疗以减少因急性发作导致的住院治疗，并于2012年3月31日之前上报采取的行动，患者经历，提供常规预约的门诊服务时，医师为每位患者服务的时间不得少于10min，其他服务女性患者的病历上，记录患者至少在5年内接受过宫颈癌筛查的比例（%）。
（张文亮 刘遂心 张兆国 刘向红 马 岩）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
