致命性心律失常

致命性心律失常是指可以导致心脏骤停或血流动力学不稳定的严重心律失常。

（一）病因

导致致命性心律失常的常见病因：急性冠脉综合征；陈旧性心肌梗死；心力衰竭（EF＜40%）；心肌病；先天性心脏病；遗传性与获得性长QT综合征；Brugada综合征；房颤伴预激综合征等；电解质失衡或酸碱平衡紊乱等。

（二）临床分类

1.快速性心律失常　包括室性心动过速、心室扑动和心室纤颤、快速颤动、房颤伴预激、因心室率快导致心脏有效前向射血降低，血流动力学不稳定，危及生命。血流动力学不稳定者临床表现为意识丧失、面色苍白、发绀、抽搐、呼吸停止；血流动力学稳定者表现为原有疾病的表现，如低血压、晕厥、心悸、胸闷等。

2.缓慢性心律失常　包括病态窦房结综合征、窦性停搏、严重房室传导阻滞。患者可出现头晕、晕厥、黑矇，甚至阿－斯综合征。

（三）治疗原则

1.快速性血流动力学不稳定者，立即给予电复律；血流动力学稳定的患者，可给予药物转复；缓慢性心律失常并出现严重症状的患者，给予阿托品或者异丙肾上腺素，并建议置入临时起搏器。

2.明确病因，治疗原发病。

3.根据不同类型心律失常给予相应治疗。

4.对症治疗。

（四）常用辅助检查

1.心电图和动态心电图　是最为重要的检查方法，可分析心律失常的类型。

2.胸片　通过影像学检查可判断有无器质性心脏病。

3.超声心动图　可观察心脏形态、心腔大小、室壁厚度、运动及瓣膜情况，有助于确定有无器质性心脏病。

快速性心律失常

（一）室性心律失常

1.心室扑动与心室颤动是由于心脏多处心电兴奋，导致心脏射血功能丧失，常见于缺血性心脏病、长QT综合征、酸碱平衡及电解质紊乱、预激综合征合并房颤与极快的心室率可引起。临床症状包括意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡，听诊心音消失、脉搏触不到、血压测不到。心电图表现：心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则，频率150～300次／min；心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。

2.室性心动过速常见于器质性心脏病患者，最常见为冠心病，心肌梗死的患者，还见于心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等、电解质紊乱、长QT综合征等。非持续性室速常无症状。持续性室速常伴有明显血流动力学异常。尖端扭转型室速是特殊类型，发作时QRS波群振幅和波峰呈周期性改变，Q-T间期超过0.5s，可发展为室颤。听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂，发生完全性房室分离，第一心音强度经常变化。

3.急诊处理　室颤患者立即给予电复律，须行心肺复苏；持续性室速和多形性室速可给予电复律，复律无效可给予胺碘酮静脉注射；尖端扭转型室速注意补充钾、镁；治疗时给予心电监护，并记录心电图变化；建议患者转至上级医院心内科继续治疗并进一步检查。

（二）室上性心律失常

快速性室上性心动过速由于起源或者发生于心房、房室结的心动过速，使心室率过快，导致心脏有效射血功能不全，出现血流动力学不稳定的患者，需要紧急处理。

1.宽QRS波心动过速　可见于室上性心动过速伴差异性传导，如房颤、房扑、预激综合征。心电图表现为：心室率＞100次／min，伴QRS波群＞120ms。如果诊断不明确，伴有血流动力学改变的，可以按照室速处理。

2.窄QRS波心动过速　见于窦性心动过速、房性心动过速、心房颤动，心房扑动、交界性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速。心电图特征：心室率＞100次／min，伴QRS波群＜120ms，相应类型心律失常的表现，如心房颤动、阵发性室上性心动过速的表现。

3.急诊处理　给予吸氧，心电监测，呼叫急救系统转至上级医院。血流动力学不稳定的患者，可考虑给予同步直流电复律，同时纠正电解质酸碱平衡紊乱。血流动力学稳定的患者，可给予胺碘酮、腺苷或者普罗帕酮转复。

（三）心房颤动

1.心房颤动简称房颤，是临床上常见的心律失常。房颤常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病等。也可发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时。

2.房颤患者的心室率超过150次／min时，可出现心绞痛与充血性心力衰竭。心室率不快时，患者可无症状。房颤发生体循环栓塞的危险性很高。心电图表现包括：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率350～600次／min。②心室律极不规则，心室率通常在100～160次／min。③通常QRS波群形态正常，当发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。心脏听诊第一心音强弱不等，心律绝对不规则。

要点提示

初次发作的房颤且在24～48h，称为急性房颤。多数患者发作可自行终止。对于症状明显的患者，应迅速给予减慢快速心室率的治疗。给予心电监护、吸氧、静脉注射洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米，预激综合征合并房颤禁用洋地黄与钙通道阻滞剂。如果患者房颤48h以上未转复，建议转至上级医院给予药物或电击复律。如患者来就诊时已出现急性心力衰竭或血压下降明显等临床表现，应紧急施行电复律。也可给予药物（普罗帕酮或胺碘酮）转复房颤，并积极联系急救系统转至上级医院继续治疗，建议患者必要时华法林抗凝治疗。