（一）治疗目标
无论采取何种方式和药物治疗高血压，血压达标是首要任务。
1.使用指南推荐并国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物。
2.尽量使用长效药物，也可选用中效和短效药物。
3.尽可能控制其他可逆性危险因素，并干预亚临床靶器官损害和临床疾病。
具体目标 不同高血压人群采用不同控制目标（表5-7）。
表5-7 高血压治疗目标
降压目标热点问题
（1）J形曲线：既往认为控制血压“越低越好”，然而近年来一些临床研究和资料分析显示，血压降到一定程度后，反而增加心血管事件的危险，出现所谓的“J形曲线”，特别是在糖尿病、冠心病和老年患者中出现。有关J形曲线还有很多争议，但降压治疗不是“越低越好”得到重视。原则上任何年龄患者，舒张压不应低于60mmHg。
（2）J形曲线与降压治疗策略：不同人群可能存在不同“J点”，指南中也尚未规定最低降压阈值。因此高血压治疗应强调个体化原则，对年龄较小、高血压病史较短、全身动脉硬化趋势不明显的高血压患者，尽可能将血压降至120／80mmHg以下。而对于高龄、高血压病史较长、合并糖尿病和冠心病的高血压患者，不盲目过度降压。对于社区医师来说指南给出的是原则，具体处理有一定难度，建议专科转诊治疗。总之，降压治疗不应再强调“越低越好”，而应掌握“早期治疗，适度降压，个体化处理”的原则。
（二）高血压非药物治疗－治疗性生活方式干预
高血压患者，无论血压水平如何，均要采取非药物治疗，并贯穿始终。切忌仅关注患者血压数值先考虑降压药物的治疗。
1.减少钠盐摄入 食盐量6g／d，肾功能良好者增加钾盐摄入。
2.合理膳食 平衡膳食，减少高热量食物，如高脂肪食物、糖类、含糖饮料等。
3.规律运动 采取规律中等强度的有氧运动，3～5次／周，30min／次。
4.控制体重 通过合理膳食和规律运动，使体质量指数［BMI体重（kg）／身高2（m2）］＜24kg／m2。
5.戒烟 督促和指导患者科学戒烟，如采用药物辅助戒烟和戒烟门诊就诊等。
6.限制饮酒 提倡不饮酒，乙醇摄入量男性＜25g／d，女性＜15g／d；白酒＜50ml／d、葡萄酒＜100ml／d、啤酒＜300ml／d。
7.保持心理平衡 帮助患者减轻精神压力、纠正和治疗病态心理，必要时专科心理辅导和治疗。
（三）高血压的药物治疗
在非药物治疗基础上，根据患者危险分层决定药物治疗开始时间和策略（图5-2）。
1.常用降压药物及选择 临床常用5大类降压药物：钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及利尿剂，这5类降压药物及固定复方制剂均可作为起始和维持治疗。少部分情况需要使用α、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。
常用降压药物种类、适应证、禁忌证、用法和不良反应（表5-8和表5-9）。
2.降压药物的联合应用 75%以上的高血压患者需要应用≥2种降压药物，目前联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。
联合用药原则：作用机制不同的降压药物小剂量联合应用，降压作用机制应具有互补性，具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。
（1）联合用药方案原则（图5-3）。
图5-2 初诊高血压患者的评估与干预流程
注：监测血压方法包括诊室、家庭或24h动态血压
表5-8 常用降压药种类的临床选择
（续 表）
表5-9 常用的各种降压药用法和不良反应
（续 表）
图5-3 降血压药物联合方案
注：ARB-血管紧张素受体拮抗剂；βB-β受体阻滞剂；ACEI-血管紧张素转化酶抑制剂。图中实线示推荐联合使用，虚线示不推荐或慎用的联合
（2）5大类常用降压药物联合治疗推荐方案（表5-10）。
表5-10 联合治疗方案推荐参考
注：D-CCB，二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI，血管紧张素转化酶抑制剂；ARB，血管紧张素受体拮抗剂
（3）固定复方制剂：固定复方制剂已成为高血压现代治疗的趋势，其优于两药的配伍，具有降压疗效肯定、治疗策略简化、服药方便和效益费用比高等优点，利于提高患者依从性，使血压达标。
复方降压片、北京降压0号和珍菊降压片等是我国自主研发的固定复方制剂，这些复方制剂组成成分的合理性存在争议，但降压效果肯定、经济、目前仍应用于临床。近年来相继开发出新型单片固定复方制剂，由上述5大类两种不同作用机制的药物组成，主要固定复方制剂（表5-11），应注意相应组成成分不良反应和禁忌证。
表5-11 固定配比复方制剂
3.降压药物选用流程 根据患者血压水平和危险分层进行如下选用降压药物流程（图5-4）。
4.特殊人群高血压处理 特殊人群用药选择性强、复杂，建议专科确定治疗方案，病情不稳定或加重及时转诊。
图5-4 降压药物选择流程
A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：钙拮抗剂；D：噻嗪类利尿药；α：α受体阻滞剂；F：固定复方制剂
（1）老年人：大于80岁如能耐受可降至140／90mmHg；5类降压药物均可起始和维持治疗，老年人常有多种危险因素、靶器官损害和临床疾病，须结合考虑药物选择，合并前列腺增生可选用α受体阻滞剂；小剂量起步逐渐增加药物剂量。
注意事项：①避免过快和过度降压，老年人易出现直立性低血压；②避免舒张压过低。舒张压＜60mmHg，收缩压＜150mmHg，观察暂不用药。
（2）高血压合并冠心病：降压目标＜130／80mmHg，稳定型心绞痛首选β受体阻滞药或ACEI或ARB或CCB；心肌梗死后患者选用β受体阻滞剂、ACEI或ARB、醛固酮抑制剂。
（3）高血压合并心力衰竭：稳定无症状患者选用ACEI或ARB和β受体阻滞剂，水钠潴留加用利尿药；有症状患者选用ACEI或ARB，醛固酮拮抗剂与利尿药合用。病情稳定后可小剂量加用β受体阻滞剂，逐渐缓慢增加剂量。
（4）高血压合并糖尿病：降压目标＜130／80mmHg，首选ACEI或ARB，不达标联合钙离子拮抗剂，β受体阻滞剂和利尿药对糖代谢有不良影响，不常规选用，合并高血压、心力衰竭或血压难以达标，再考虑加用。
（5）慢性肾脏疾病：目标血压＜130／80mmHg，选择ACEI或ARB（降压＋降低蛋白尿），不达标联合钙离子拮抗剂和利尿药。血肌酐＞265.2μmol／L（3mg／dl）或肾小球滤过率＜30ml／（min·1.73m2），不使用ACEI或ARB，首选钙离子拮抗剂和呋塞米。
（6）脑血管病后：病情稳定时，目标血压＜140／90mmHg，5类降压药均可选用。急性脑卒中24h内慎重降压，除非收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，降压合理目标是24h内血压降低15%，应及时转诊。
（7）妊娠高血压：①慢性高血压：妊娠前存在高血压；②妊娠高血压：妊娠20周后孕妇血压≥140／90mmHg，或血压较孕前或孕早期升高≥25／15mmHg；③先兆子痫：妊娠20周后血压升高伴临床蛋白尿。无论何种情况均转诊专科治疗。
要点提示
1.首先确定高血压的诊断：不同日、同一时间3次血压≥140／90mmHg者，根据血压水平、心血管危险因素、亚临床靶器官损害和伴发临床疾病（包括糖尿病），对患者进行危险分层，分为低危、中危、高危和很高危（表5-4）。
2.对血压≥140／90mmHg的1、2级，低危、中危高血压患者，可在社区查尿蛋白、血肌酐水平、血钾水平，如无异常首先进行生活方式干预，也可同时进行药物干预。由于95%高血压为原发性高血压，因此仅对难治性高血压需排除继发性高血压可能时，建议患者到上级医院专科诊治。
难治性高血压是指血压大于150／90mmHg，3种降压药（其中一种为利尿药）治疗6周，血压仍大于140／90mmHg者。
3.对高危和很高危患者立即进行药物治疗（图5-2）。
4.对于低中危患者可起始采用单一药治疗，大多数患者需联合用药，尽量选择长效制剂以平稳降压（图5-4）。降压达标值：一般患者血压＜140／90mmHg，有糖尿病、冠心病患者血压＜130／80mmHg，老年患者（≥65岁）＜150／80mmHg。
（王 青）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
