稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。
（一）临床表现
1.症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：
（1）部位：主要在胸骨体中段或上段之后，可波及前胸、颈部，范围如手掌大小，可放射至左后背、左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。
（2）性质：胸痛常为压迫、胸闷或紧缩性，也可有烧灼感、极度奔跑后心跳不适，偶伴濒死的恐惧感觉，患者往往被迫停止活动。
（3）诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，疼痛多发生于劳力或激动时，而不是在劳累之后。饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。一些患者是在进餐后活动容易发作。
（4）持续时间：疼痛出现后常逐步加重，持续数分钟至十余分钟，然后逐渐消失。心绞痛很少超过0.5h。
（5）缓解方式：停止原来活动或舌下含硝酸甘油可在几分钟内缓解。
2.体征 多为非特异性体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤湿冷或出汗。有时可出现暂时性第四或第三心音奔马律、心尖部收缩期杂音，对提示诊断有很大价值。
（二）辅助检查
1.实验室检查 目前缺乏与心绞痛直接诊断相关的实验室检查项目。心肌损伤标记物（肌钙蛋白、肌酸激酶及同工酶）有助于与急性心肌梗死鉴别；血糖、血脂（包括TC、TG，LDLC、HDL-C）与冠心病的危险因素有关，应该常规检查。此外，应完善肝肾功能、三大常规、甲状腺功能的检查。
2.心电图检查 心电图检查是诊断心绞痛最常用的检查方法。需要强调的是，心电图的ST段、T波的动态改变更有意义。
（1）静息时心电图：1／2患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性改变，如ST段和T波异常、心律失常等。
（2）心绞痛发作时心电图：
①ST段压低，见于大多数心肌缺血发作，缓解后恢复。
②ST段一过性抬高，见于少数患者。
③T波倒置，在平时T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（“假性正常化”）。
（3）心电图负荷试验：最常用的是运动负荷试验，运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60～80ms）持续2min为运动试验阳性标准。
（4）心电图连续动态监测：可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相对照。胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于确定心绞痛的诊断。
3.放射性核素检查
（1）负荷201 Tl／99mTc-MIBI心肌显像：Tl（铊）／99mTc-MIBI随冠状动脉血流很快被正常心肌细胞所摄取，静息时成像所示灌注缺损主要见于心肌梗死区（瘢痕部位），而仅在结合运动试验、药物负荷（双嘧达莫、多巴酚丁胺）试验时出现的灌注缺损提示心肌缺血。
（2）正电子发射断层心肌显像（PET）：利用发射正电子的核素示踪剂如18F、11 C、13 N等进行心肌显像。除可判断心肌的血流灌注情况外，尚可了解心肌的代谢情况，用于准确评估心肌的存活力。
4.超声心动图
（1）超声心动图可以显示各室腔的大小、瓣膜的结构和功能，室壁的运动，在心绞痛不发作时，心功能多正常。
（2）心肌梗死后或严重的缺血状态下，室壁可以呈现局限性或弥漫性运动障碍。
（3）运动或药物负荷时，或心肌缺血发作时，超声心动图检查可以评价心肌灌注和室壁运动情况，有助于诊断。
5.冠状动脉多层螺旋CT成像 冠状动脉多层螺旋CT成像用于判断冠状动脉管腔狭窄程度和管壁钙化，对判断斑块性质也有一定意义，见相关内容。
6.冠状动脉造影 对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。
（三）诊断及鉴别诊断
1.诊断标准 主要根据以下几点。
（1）典型心绞痛的发作特点。
（2）冠心病危险因素。
（3）心肌缺血的客观依据，包括发作时心电图改变、放射性核素心肌显像的缺血表现。
（4）冠状动脉病变的影像学检查，包括多层螺旋CT造影和冠状动脉造影，可以明确冠状动脉病变的严重程度、范围，有助于决定进一步治疗。
以上4条，第（1）、（2）条即可作出初步诊断，结合第（3）条和（或）第（4）条即可明确诊断。第（4）条中的冠状动脉造影有助于决定治疗方案：药物治疗、介入治疗还是冠状动脉搭桥手术。
2.劳力性心绞痛严重度的分级 根据加拿大心血管病学会（CCS）分级分为4级。
Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、餐后、寒冷、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。
Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下步行200m，或登楼一层引起心绞痛。
Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。
3.鉴别诊断
（1）急性心肌梗死：疼痛剧烈、持续时间长，结合心电图（ST段抬高及异常Q波）和实验室检查可鉴别。
（2）肋间神经痛和肋软骨炎：疼痛常累及1～2个肋间，多为持续性刺痛或灼痛，沿神经行径处有压痛。
（3）心脏神经症：患者常诉胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动，含硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏、头晕、失眠及其他神经症的症状。
（4）不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。
（四）危险分层
危险分层可根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。危险分层有助于决定治疗策略。
1.临床评估 有外周血管疾病、心力衰竭、心电图有改变（陈旧性心肌梗死、左心室肥厚、心房颤动、二度或以上房室阻滞、束支或分支阻滞）、运动耐量降低者，发生心血管事件的危险性增高，预后不良。
2.负荷试验 运动心电图可以用Duke活动平板评分来评估其危险性。运动早期出现阳性（ST段压低＞1mm）、ST段压低明显者预示高危患者。
3.左心室功能 心功能可以作为稳定性心绞痛患者危险分层的评估指标。LVEF＜35%的患者死亡率每年＞3%。男性稳定型心绞痛及有三支血管病变、心功能正常者5年存活率93%；心功能减退者则是58%。
4.冠状动脉造影 CASS注册登记资料显示，正常冠状动脉12年的存活率91%，单支病变74%、双支病变59%、三支病变50%，左主干病变预后更差。血管重建术（介入治疗、搭桥手术）可以降低病死率。
（五）全科医师处理
1.出现下列症状应高度怀疑劳力性心绞痛发生：
（1）胸痛、胸闷、心慌多与运动或情绪激动有关。
（2）持续时间比较短，多为几分钟，很少超过15min。
（3）休息或含化硝酸甘油、速效救心丸可以缓解，往往含化硝酸甘油更有效。
（4）多有冠心病危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟等。
2.发作时处理
（1）让患者休息，有条件坐下或躺下更好。
（2）如果在医院或门诊部，应尽可能做发作时的心电图，并在发作停止后复查心电图。
（3）含化硝酸甘油或速效救心丸等。
3.缓解期治疗
（1）药物治疗：常用的治疗药物包括阿司匹林（100mg／d）、β受体阻滞剂、他汀类降脂药、硝酸酯类药物。
（2）杜绝不良生活方式：如戒烟、减肥、限酒；适量活动，以不出现症状或不适为原则。
（3）积极控制其他相关疾病：如高血压病、糖尿病、高脂血症等。
（4）进行宣教，让坚持服药、定期复查。
4.转上级医院诊治指征
（1）如果本次发作持续时间超过10～15min不缓解，应立即转上级医院进一步诊治。
（2）近期发作频繁、持续时间较前延长、运动耐量降低，建议患者尽快转院治疗。
（3）患者需要调整药物治疗方案时。
（4）患者考虑血运重建手术，如冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植手术。
（六）专科治疗
主要在于预防动脉粥样硬化的发生和治疗已存在的动脉粥样硬化。针对心绞痛的治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，改善患者症状，降低不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生。
1.药物治疗
（1）发作时的治疗
①休息：发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。
②药物治疗：较重的发作，可舌下含化硝酸酯制剂（表6-1）。
表6-1 常用的硝酸酯制剂和不良反应
（2）缓解期的治疗
①生活方式的调整：宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。如：调节饮食，特别是一次进食不应过饱；杜绝烟酒；调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生胸痛症状为度；一般不需卧床休息。
②药物治疗
改善预后的药物：
阿司匹林：所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg／d。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。
氯吡格雷：属于血小板ADP受体抑制剂，主要用于支架置入以后有阿司匹林禁忌证的患者。常用维持剂量为75mg／d，1次口服，至少维持治疗1年。
β受体阻滞剂：心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对病死率。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状、心率不低于50次／min为宜。
调脂药物：他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等调脂以外的作用。所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物。冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.60mmol／L（100mg／dl），对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征），治疗目标为LDL-C＜2.07mmol／L（80mg／dl）也是合理的。在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝损害和肌病。强化降脂治疗时，应注意监测药物的安全性。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：在稳定型心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。
减轻症状、改善缺血的药物：
硝酸酯类药：为内皮依赖性血管扩张药，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。使用时应注意以下几点：
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。
长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量；长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗。
每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。
不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。第1次含用硝酸甘油时，应注意可能发生直立性低血压。
对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂，因其可降低心脏前负荷和减少左心室容量，进一步加重左心室流出道梗阻程度，使心排血量减少，有发生晕厥的危险。
钙拮抗剂：钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫
和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。
钙拮抗剂常见的不良反应有外周水肿、便秘、心悸、面部潮红等，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。
其他药物：
曲美他嗪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。
尼可地尔：是一种钾通道开放药，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定型心绞痛治疗可能有效。
中医中药治疗：目前以“活血化瘀”“芳香温通”和“祛痰通络”法最为常用。
2.血管重建治疗
（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：由于PCI手术创伤小、恢复快、危险性相对较低，易于被医师和患者所接受。对于低危的稳定型心绞痛患者，包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI一样有效。对于相对高危险患者及多支血管病变的稳定型心绞痛患者，PCI缓解症状更为显著，生存率获益尚不明确。
（2）冠状动脉旁路移植术（CABG）：CABG可改善中危至高危患者的预后。某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗，这些情况包括：①左主干的明显狭窄；②3支主要冠状动脉近段的明显狭窄；③2支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支（LAD）近段的高度狭窄。
CABG总的手术死亡率在1%～4%，血栓阻塞可在术后早期发生，10%在术后1年发生，5年以后静脉桥自身会发生粥样硬化改变。静脉桥10年通畅率为50%～60%。
（七）随访及预防
参照急性心肌梗死的“二级预防、康复治疗与随访”部分。
要点提示
稳定型心绞痛全科医师处理要点
稳定型心绞痛是冠心病最常见的临床类型之一，患者出现心绞痛发作的程度、持续时间、频次、性质及诱发因素在数周甚至数月内无显著不同，病变性质稳定。
典型心绞痛特点：胸痛或胸闷时感到胸部发紧，有压迫感和濒死感，伴有出汗和左上肢、颈部、肩背部等放射痛，阵发性发作一般持续3～5min，很少超过15min，常因体力劳动、饱餐和情绪激动等诱因引起发作，休息可缓解或含服硝酸甘油缓解。
心电图特点：代表室壁节段性导联的ST段一过性下移大于0.05mV，极少数出现ST段一过性抬高，症状缓解后ST段可恢复。
重要检查：尽快心电监测，做心电图，化验心肌酶、肌钙蛋白、BNP、凝血功能、血常规和电解质检查，X线胸片检查、心脏超声和冠状动脉造影。
处理要点：静脉滴注硝酸甘油，口服阿司匹林，β受体阻滞剂、他汀类降脂药、硝酸酯类药物，强调健康教育，改变生活方式，控制高血压、糖尿病和高血脂等病因治疗的重要性，坚持冠心病二级预防。
转院：心绞痛发作频繁，持续时间长，心肌酶升高或需要做冠状动脉介入治疗或外科手术治疗者，要及时转诊。
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