急性冠状动脉综合征包括不稳定型心绞痛(UA)与急性心肌梗死两种类型,多数学者认为UA与非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)具有相同的发病机制、临床表现和预后,其发病机制是在粥样斑块糜烂、破裂的基础上引发血小板激活与聚集、血栓形成,进而引起冠状动脉的部分闭塞。因此,及时、正确地处理UA可以转化为稳定型心绞痛,避免转化为NSTEMI。
(一)临床表现
1.症状
(1)静息性胸痛:胸痛发作在休息时,持续时间常在20min以上。
(2)初发心绞痛:1个月内新发心绞痛,多为劳力型心绞痛,也可表现为自发性发作与劳力性发作并存,疼痛分级在Ⅲ级以上。
(3)恶化劳力性心绞痛:既往有心绞痛病史,近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级,或至少达到Ⅲ级)。
(4)伴随症状:除了胸痛或心绞痛等同症状外,可以出现心悸、出汗、恶心、呕吐等症状。
NSTEMI的临床表现与UA相似,但是比UA更严重,持续时间更长。如果不及时处理,UA或NSTEMI均可发展为STEMI。
值得一提的是,有些患者没有明显的心绞痛或胸痛症状,但可以出现胸闷、气促、呼吸困难和极度疲乏,甚至以急性左心衰竭为主要表现,我们称之为心绞痛等同症状。在临床工作中,这些心绞痛等同症状容易引起误诊,需要结合查体、心电图、心肌损伤标记物检查。
2.体征 大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者心肌缺血发作时引起的体征包括有:
(1)血压多升高,少数可降低。心率可增快或降低。
(2)心功能不全可出现肺部湿性啰音或原有啰音增加。
(3)出现第三心音(S3)。
(4)心动过缓或心动过速。
(5)心尖部新出现收缩期杂音(二尖瓣关闭不全)。很少出现,一旦出现具有较大的临床意义。
(二)辅助检查
1.心电图 症状发作时做心电图或做24h动态心电图可记录到一过性ST-T改变,症状缓解后恢复正常,其具有诊断价值。心电图正常并不能排除ACS的可能性。
(1)变异性心绞痛:ST段常呈一过性抬高,多在凌晨发作。
(2)不稳定型心绞痛:①多表现为ST段水平或下斜型压低,少数情况下可出现ST段抬高;②T波倒置。
(3)NSTEMI:心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久,并有系列演变过程,如T波倒置逐渐加深,再逐渐变浅,部分还会出现异常Q波。
2.心肌损伤标记物 心肌损伤标记物包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(cT-nT)或肌钙蛋白I(cTnI)可用于鉴别NSTEMI和UA,其中TnI/TnT的敏感性最高。UA患者,TnI/TnT不升高;NSTEMI和STEMI患者升高,后者升高更明显。
3.冠状动脉造影或冠状动脉CT造影 可以明确冠状动脉狭窄性病变,常伴随斑块的不稳定,如溃疡等。其中部分患者可以发现冠状动脉血栓。多支病变时,确定冠状动脉的“罪犯”病变需要结合心电图。在冠状动脉造影的基础上进行血管内超声检查(IVUS)可以发现“软斑块”、破裂的斑块以及附壁血栓,有助于确定“罪犯”病变。
(三)危险分层
根据病史、疼痛特点、临床表现、心电图及心肌损伤标记物测定结果,可以对UA/NSTEMI进行危险分层(表6-2)。危险分层不但可以反映疾病的严重程度,还有助于制定治疗决策。
表6-2 不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险
注:(1)近2个月有心绞痛发作,48h内发生≥1次静息心绞痛;(2)近2个月有静息心绞痛,就诊前48h无发作
(四)全科医师处理
1.初步诊断 根据典型的缺血性胸痛特点,结合心电图、心肌损伤标记物的检查,可以作出UA/NSTEMI的诊断。当发现患者有以下表现时,要注意识别:
(1)近期出现的胸痛或类似症状,如上腹不适、颈部疼痛等,要考虑到ACS诊断。
(2)做心电图检查,了解有无异常改变。如果心电图正常,临床不能除外ACS者,应加做V7~V9、V4R~V6R导联的心电图,避免后壁、右心室缺血、梗死的漏诊。如果仍然正常,15~30min后再次复查心电图,或者留观进行心电监护或动态心电图检查。
(3)对所有怀疑ACS的患者,应做TnI/TnT检查。如果在出现症状后6h内阴性,则应在以后的3~6h(症状出现后8~12h)再次复查。
(4)一旦作出ACS的诊断,或者高度疑似者,应及时联系转上级医院治疗。
2.全科医师处理
(1)让病人留观,做好心理疏导,通知家属。
(2)阿司匹林300mg嚼服;不适合用阿司匹林的患者,可用氯吡格雷300~600mg口服。
(3)建立静脉通路,准备好基本急救措施,有条件可进行吸氧、心电监护。
(4)转诊上级医院。
3.转院的指征 对于确诊、高度疑似的以及不能除外的UA/NSTEMI患者,都应转上级医院专科或急诊科进一步检查或留观。转院时,准备好相应的资料和心电图。
(五)专科治疗
诊断UA/NSTEMI后,患者应立即住院治疗。
1.一般处理
(1)卧床休息1~3d,床边24h心电监测。
(2)吸氧:适合有呼吸困难、发绀者,维持血氧饱和度达到94%以上。
(3)镇静、镇痛:烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡5~10mg,皮下注射。
(4)检测心肌损伤标记物、其他常规检查。
2.抗栓治疗
(1)阿司匹林和氯吡格雷:其用法基本同STEMI。
(2)替罗非班:替罗非班属于静脉注射用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,适用于:①不能使用氯吡格雷的非ST段抬高型ACS患者(I类适应证);②对于药物保守治疗的基础上,在使用双联抗血小板治疗和肝素/低分子肝素抗凝的基础上仍有心肌缺血发作者,应考虑给予静脉注射欣维宁治疗;③高危患者,PCI前静脉应用欣维宁,但如准备选用比伐罗定或6h前已接受负荷量氯吡格雷(至少300mg)时,则不用欣维宁。起始推注剂量为10μg/kg,在3min内静脉注射完毕,而后以0.15μg/(kg·min)的速率维持滴注,持续36~48h。
(3)普拉格雷:对于不能应用氯吡格雷或替罗非班者。普拉格雷的负荷量为60mg口服,应在PCI术前或术后1个月内使用,维持量为10mg,1/d。其使用的适应证与氯吡格雷相似,但是对于拟行PCI、既往有脑卒中/TIA发作的非ST段抬高型ACS患者,普拉格雷最好不要作为双联抗血小板治疗的一部分,因为其有潜在增加脑出血的可能。
(4)肝素或低分子量肝素是非ST段抬高ACS中的重要治疗措施,其目的在于防止血栓形成,阻止病情向心肌梗死方向发展。其应用方法参照本章“急性心肌梗死”相关内容。
(5)对于有胃肠道出血或溃疡的患者,应加用质子泵抑制剂,但应避免使用奥美拉唑,因为其可能会削弱氯吡格雷的抗血小板作用。
(6)溶栓药物在某些情况下有加重心肌梗死的危险,不推荐应用于NSTEMI。
3.抗缺血治疗
(1)硝酸酯类
①先用单次含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂,如不能缓解症状可每隔5min一次,共用3次。
②硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注,以10μg/min开始,每3~5min增加10μg/min,直至出现:症状缓解;血压下降10~30mmHg;心率增加10次/min。
(2)β受体阻滞剂
①缓慢静脉注射美托洛尔2.5~5mg,必要时30min可重复。少数情况下,如可静脉滴注艾司洛尔250μg/(kg·min),但作用时间短,停药后20min内作用消失。适用于心绞痛反复发作或心绞痛发作时伴血压明显升高、心率增快者。然后改用口服。
②美托洛尔12.5~25mg,2/d口服。比索洛尔2.5~5mg,1/d口服。硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳,而无低血压等禁忌证者,应及早开始用β受体阻滞剂。口服β受体阻滞剂的剂量应个体化。
(3)钙拮抗剂:治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。停用这些药时宜逐渐减量然后停服,以免诱发冠状动脉痉挛。
①地尔硫1~5μg/(kg·min)持续静脉滴注,常可控制发作,尤其是伴高血压、心率增快者。稳定后可改为口服药物。
②口服可用地尔硫、维拉帕米、硝苯地平等。本类药也可与硝酸酯同服。其中硝苯地平适合与β受体阻滞剂同服。
4.改善心功能
(1)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):ACEI可以降低AMI、糖尿病伴左心室功能不全及高危冠心病患者的死亡率,因此在这类患者及虽然使用了β受体阻滞剂和硝酸酯仍不能控制缺血症状的高血压患者,应当使用ACEI。对于不伴上述情况的低危患者,可以不必使用ACEI。
(2)主动脉内气囊反搏(IABP):IABP可以降低左心室的后负荷和增加左心室心肌舒张期灌注,因而对顽固性严重缺血、合并心功能不全的患者有效。
5.调脂治疗 他汀类药物具有抗炎、改善内皮功能、稳定斑块等调脂以外的作用,无论患者血脂水平如何,应尽早启动他汀类药物治疗。建议使用中剂量他汀类药物强化治疗,如阿托伐他汀20mg/d。有人主张给予更大剂量的他汀类药物。
6.血供重建治疗 对于行药物保守治疗的UA/NSTEMI患者,一旦发生下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查:
(1)UA/NSTEMI患者伴明显血流动力学不稳定。
(2)尽管采用充分的药物治疗,胸痛等心肌缺血症状仍反复出现。
(3)临床表现高危,例如:与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常。
(4)心肌梗死或心肌缺血面积较大,无创性检查显示左心功能障碍,左心室射血分数(LVEF)<35%。
(5)曾做PCI或CABG,又再发心肌缺血者。
在造影前应使用阿司匹林、氯吡格雷或替罗非班以及抗凝血治疗。根据造影结果,结合患者临床情况,确定选择PCI术还是CABG手术进行冠脉血运重建。
(六)二级预防、康复治疗与随访
UA/NSTEMI患者出院后,应继续进行科学合理的二级预防,参照急性心肌梗死(STEMI)部分。
要点提示
不稳定型心绞痛是急性冠状动脉综合征常见类型,多数患者通过及时、正确治疗可转化为稳定型心绞痛,避免转化为非ST段抬高型心肌梗死。规范化治疗临床指南要求按照非ST段抬高型心肌梗死的治疗原则处理不稳定型心绞痛。
症状评估:新出现胸痛,或原有胸痛的程度加重、发作次数增加、持续时间延长、含服硝酸甘油效果差,或出现静息性胸痛、心绞痛等同症状(心力衰竭症状)时均应考虑不稳定型心绞痛,应立即留院观察。
重要检查:每0.5h做心电图1次,每2h化验心肌酶和肌钙蛋白1次,并要化验BNP、凝血功能、血常规、肝肾功能和电解质检查,行床旁胸片和心脏超声检查,必要时紧急冠状动脉造影。
处理要点:同非ST段抬高型心肌梗死处理,重点观察症状、心电图和心肌酶的变化,如果心肌酶升高,心电图符合心肌梗死特点,则应立即转诊。
转院:不稳定型心绞痛经过规范化治疗后效果不佳,或出现心肌损伤标记物升高,应立即转诊到上级医院进一步治疗。
(王 斌)
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