目前认为“糖尿病是一种心血管疾病”尤其是2型糖尿病以心血管患病与死亡风险增加为主要特征，65%的2型糖尿病患者的死亡与冠心病、卒中有关，糖尿病还增加颈动脉粥样硬化的风险。无论1型还是2型糖尿病都是冠心病的独立危险因素。糖尿病患者心脏病的发病率是非糖尿病人的2～4倍，病死率高5～6倍。我国7座城市调查显示，52家医院3 513例冠心病患者，其中高血糖高达80%以上，糖尿病53%，糖尿病前期26%。
（一）糖尿病心血管并发症的危险因素
1.胰岛素抵抗 目前认为2型糖尿病和冠心病之间的共同基础是胰岛素抵抗。胰岛素抵抗作为一个危险因素，与高血压、血脂异常等共同促进动脉粥样硬化的发生发展，其在糖尿病心血管疾病发展过程中起着重要的作用。
2.高血糖 DCCT和UKPDS研究结果已经提供了强有力的证据，无论是1型还是2型糖尿病患者，高血糖的程度和冠心病风险密切相关。
3.脂代谢紊乱 糖尿病和胰岛素抵抗患者常伴有脂质异常，表现为甘油三酯、极低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低。不过尽管极低密度脂蛋白无明显改变或轻度升高，但其颗粒的大小和密度发生了变化，更易氧化，且更加具有致动脉粥样硬化的作用。
4.循环中黏附分子增加 糖尿病心血管危险性增加的原因部分來自血液中黏附分子水平增高，包括vWF、VCAM-1和E选择素。
5.纤溶酶原激活物抑制因子-1 纤溶酶原激活物抑制因子-1是纤溶酶原系统主要的生理调节剂，可以增加纤维蛋白溶解，从而減少血栓的溶解。已证实纤溶酶原激活物抑制因子－1升高与急性心肌梗死危险性增高密切相关。
6.C反应蛋白和纤维蛋白原 C反应蛋白的急性相蛋白标记物，与冠心病危险性增加有关。糖尿病和胰岛素抵抗患者中C反应蛋白增高。除此，纤维蛋白原也是炎症时升高的急性相蛋白，糖尿病患者的纤维蛋白原水平与冠心病的危险性相关。
7.高血压 高血压是冠心病的重要危险因素，通常和胰岛素抵抗合并存在，UKPDS研究证实严格的血压控制可以显著降低2型糖尿病患者发生血管事件的危险性。
（二）糖尿病血管病变并发症的发病机制
1.胰岛素对血管壁的作用 动脉壁是胰岛素敏感组织，其血管内皮细胞和平滑肌细胞可以表达胰岛素和胰岛素样生长因子-1受体。高胰岛素血症相关的胰岛素浓度病理性增高，使胰岛素和胰岛素样生长因子-1受体发生交叉反应，从而刺激血管内皮细胞和平滑肌细胞迁移和增殖。
2.高血糖的作用 高血糖可以增加非酶的糖基化、糖酵解增加糖代谢等可损伤血管内皮功能。
3.其他 氧化应激增加、纤溶系统异常、肾素血管紧张素系统的异常均在糖尿病心血管病变中起着重要的作用。
（三）糖尿病患者心血管病变的特征
1.无症状性心肌缺血 糖尿病患者比非糖尿病患者发生无症状性心肌缺血更为常见，主要是神经病变引起的痛觉减弱，同时存在自主神经病变累及心脏感受器。
2.糖尿病患者发生急性冠脉综合征 心肌急性缺血事件是糖尿病人群的主要死因，例如心肌梗死后糖尿病患者在急性期和长期随访中的病死率均高于非糖尿病患者。多项研究证明，糖尿病患者心肌梗死住院病死率比非糖尿病患者高1.5～2倍。
3.糖尿病性心肌病 糖尿病性心肌病是糖尿病引起的一种特殊的心肌疾病。与冠心病不同，其表现为心肌肥大坏死、纤维化，引起心脏扩大及严重的心力衰竭，而且病死率很高。
（四）糖尿病心血管病变的治疗
由于糖尿病患者存在更多的心血管病变的危险性，因而应用有效的预防和治疗措施可以带来更大的生存获益。
（五）针对降低心血管危险因素的治疗
1.控制目标（表10-1）
表10-1 心血管危险因素的控制目标
2.药物治疗
（1）降血糖：目前ADA推荐的2型糖尿病患者血糖控制的目标是糖化血红蛋白＜7%，IDF和我国糖尿病学会推荐的血糖控制目标是糖化血红蛋白小于6.5%。
（2）降血压：UKPDS和HOT研究显示，强化降压治疗使糖尿病患者心血管并发症降低，严格控制血压还可以降低糖尿病患者脑卒中、肾病的风险。降血压药物包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、β受体阻断剂、利尿药和钙拮抗剂。多个大型研究显示，对糖尿病患者应用ACEI、ARB更多获益，除了降低血压之外，还可降低白蛋白尿、降低新发生糖尿病的风险、改善糖尿病心力衰竭患者的心脏结局等。
（3）调脂治疗：饮食控制的有效率20%，绝大多数患者需加用他汀类药物，若三酰甘油高于2.2mmol／L，应考虑使用或加用贝特类药物治疗。要强调强化降脂和长期坚持治疗。
（4）阿司匹林：糖尿病患者血小板的黏附性伴随着血栓烷A2释放而增加。美国2008年指南推荐使用阿司匹林治疗方案包括：①对有冠心病病史的糖尿病患者口服75～162mg／d，作为二级预防；②40岁以上且有传统冠心病危险因素（冠心病家族史、高血压、吸烟、脂代谢紊乱、蛋白尿）的1型或2型糖尿病患者，口服75～162mg／d，作为二级预防。
（5）糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂：已成为不稳定型心绞痛和心肌梗死抗血小板治疗的重要方式，糖尿病患者也从中获益。
（6）溶栓治疗和血运重建：是急性心肌梗死的重要治疗手段。
（7）危险因素评估：对糖尿病患者要进行心血管风险的评估，做到早诊断、早处理，以减少心血管事件的发生。
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