慢性肾衰竭的心血管病变

（一）概述

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）患者常见的并发症，亦是其进展到尿毒症期首位死亡原因。其中50%的CRF患者死于心血管疾病。因此，提高对尿毒症心血管并发症的认识，在临床上具有重要意义。

（二）发病机制

心血管疾病（CVD）是慢性肾衰竭（CRF）患者最常见的并发症，其发病机制尚不完全清楚，其可能的机制如下。

1.代谢紊乱：慢性肾衰竭可促使甲状旁腺功能亢进，使心肌损害和（或）功能障碍。

2.慢性肾衰竭由于肾素分泌增加、血钠增高、血浆容量增多，同时血浆中儿茶酚胺、前列腺素A和E增加，致使血压升高、心脏负荷增加，出现心脏扩大和心功能不全。

2011ESC报道了MAGGIC研究的亚组分析结果，表明肾衰竭与射血分数降低的心力衰竭患者（HF-REF）及大部分射血分数正常的心力衰竭（HF-PEF）患者不良预后密切相关，因此，肾功能不全是心力衰竭患者预后不良的预测指标。

3.左心室肥厚是对左心室压力或容量负荷过度的反应，是对心肌工作量长期增加的一种适应过程。CRF患者通常伴有左心室壁增厚及明显的左心室腔扩大，组织学检查可见心肌细胞肥大和非心肌成分增生。

4.心肌病是指尿毒症毒素所致的特异性心肌功能障碍，病理特征性变化是心肌间质的纤维化，发生原因有尿毒症毒素、脂代谢障碍、肉毒碱缺乏、局部AngⅡ作用及透析相关性淀粉样变，尤其是近年来尿毒症毒素中PTH（降钙素）被认为是尿毒症性心肌病的重要因素，PTH不仅能引起心肌内转移性钙化，而且还能抑制心肌细胞Ca2＋-ATP酶、Na＋-Ca2＋-ATP酶和Na＋-K＋-ATP酶活性，促进细胞钙超载，治疗措施中，甲状旁腺切除、1、25（OH）2维生素D3和钙通道阻滞剂可使尿毒症性心肌病有所缓解。临床上尿毒症性心肌病最突出的表现为左心室肥厚和左心室舒张功能下降，还可有充血性心力衰竭、心律失常和缺血性心脏病。近年来，透析技术有了很大的发展，但终末期肾病（end-stage，renal disease，ESRD）经长期血液透析的患者其心血管病变（cardiovascular disease，CVD）的年病死率仍显著高于普通人群，而且CVD也成为ESRD患者最主要的死亡原因。除此，很多研究报道了ESRD和心血管疾病病死率之间的关系，其中ESDR死亡的最普遍原因是心血管疾病（46%）。Muntner等对6　000例以上随访长达16年的社区调查显示，轻至中度肾功能异常是影响心血管疾病病死率和总死亡率的独立风险因素。与GFR＞90ml／min人群相比，GFR＜70ml／min者心血管疾病死亡率和总病死率（OR1.53）风险性均明显增加。据中华肾脏病学会透析移植登记报告，我国透析患者51%死于心脑血管疾病，其中心力衰竭占32%。另外，传统的危险因素（如年龄、性别、家族史、吸烟、高血压、糖尿病和高胆固醇血症等）并不能完全解释尿毒症心血管病变的发生，而某些尿毒症毒素，尿毒症内环境中某些非生理性因素以及与透析相关因素成为促发CVD的原因。

（三）临床表现

心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）如高血压、慢性充血性心力衰竭（congstive heart failure，CHF）、心包炎、心肌病等是慢性肾衰竭患者极为常见的并发症，主要表现为左心室肥大（left ventricular hypertrophy，LVH）、心脏体积增大、心绞痛、心肌梗死、心律失常以及周围血管疾病等。其中，LVH的发生率占40%～60%。CRF患者CVD不仅出现早，而且病情隐匿，早期易被忽视，一旦出现症状则难以逆转，对患者危害极大。

1.高血压　患者的血压多为中度升高，部分患者血压高达230／130mmHg以上。当出现高血压后使肾功能进一步减退，肾功能减退又使血压进一步升高，造成恶性循环，最后发展为恶性及顽固性高血压，常引起剧烈头痛、呕吐、视物模糊，甚至抽搐等高血压脑病症状，严重者发生脑出血而死亡。

2.心力衰竭　患者感到乏力、心悸、气短、端坐呼吸，并出现颈静脉怒张、肝大及水肿，检查可见心脏扩大、心率加快，甚而出现奔马律。

3.心肌病　患者感胸闷、气促、心前区不适，重者可出现心衰症状，检查见心脏扩大、心率加快并可出现奔马律或心律失常。心电图示心肌肥厚及劳损图形、心律失常和（或）传导阻滞图形。超声心动图检查示左室舒张末期容量增大、左室内径缩短、射血分数正常或稍增高。

4.心包炎　患者感心前区刺痛或挤压感，心前区可闻及心包摩擦音，常伴心力衰竭症状。X线检查见心脏向两侧扩大。当出现心包积液后，心包摩擦音消失，心音减弱，大量心包积液患者不能平卧、颈静脉怒张、心界向两侧扩大、肝大及脉压减少并出现奇脉。心电图示低电压及ST-T改变。

（四）治疗

慢性肾衰竭出现心血管并发症的治疗，首先应针对各种风险因素的治疗，包括控制血压、降低血脂、戒烟、适当活动与抗凝治疗、纠正贫血及改善钙磷代谢及防止血管钙化等。

据加拿大科研人员报道，尽管慢性肾功能不全患者常伴发心血管疾病，但多数患者尚未获得有效的心脏保护治疗或血压控制。对于存在多种心血管疾病危险因素或血管病病史的慢性肾功能不全患者，肾病专家完全有机会发现他们并进行治疗。除此，还考虑到透析患者常伴发心血管疾病，我们不应放弃这个机会。