脑卒中一级预防为源头预防，主要控制脑卒中发病前的病因和危险因素，包括控制高血压、心源性脑卒中、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒以及肥胖。中国为脑卒中的高发国家，每年约有200万～250万新发脑卒中患者，每年死于脑血管病的患者150万人，而脑卒中存活者致残率达75%以上。各种心脏病都显著增加脑卒中的风险，故近年来有效预防心源性脑卒中的发生备受关注。
（一）心源性脑卒中
房颤是心源性因素中导致脑卒中最常见的原因。各种心脏病包括心肌梗死、心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病和先天性心脏缺陷等，均可导致心脏扩大、心律失常及诱发房颤，并导致心源性脑卒中。其中20%的缺血性脑卒中是由房颤引起的，房颤患者并发脑卒中的风险比正常人大5倍。
1.房颤与脑卒中 继发于瓣膜病与非瓣膜病性房颤的脑卒中年发病率为3%～5%，其中50%为血栓栓塞，且发生比例随年龄增长而增加，例如50－59岁年龄段为1.5%，80－89岁年龄段为23.5%。现有研究表明，华法林或阿司匹林使房颤引起的脑卒中的发生率降低68%。另外，AFASAK和SPAFI两项研究比较了阿司匹林对脑卒中一级预防的有效性，结论：75岁以上慢性房颤，如有左心室功能下降或心内附壁血栓，或既往有血栓栓塞性疾病，应长期口服华法林；而75岁以下无上述危险因素的慢性房颤者应口服阿司匹林来预防发生脑卒中。
循证医学证据表明，华法林预防房颤继发脑卒中安全有效的监测指标是国际标准化比值（intemationalnormalized ratio，INR）应维持在2.0～3.0。我国2004年发表的一项华法林对中国人心房颤动患者治疗的安全性和有效性研究证实，中国人服用华法林抗凝目标INR值应在1.5～3.0，但需进行大规模的验证。
2009年3月公布了ACTIVE二期研究（即ACTIVE～A）结果，对不能或不愿接受华法林的房颤患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗比单用阿司匹林显著减少主要血管事件，虽有出血和颅内出血发生率升高，但致命性全身出血和脑出血发生率没有显著升高。
推荐：
（1）适量华法林抗凝，目标剂量为维持INR 2.0～3.0（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）不接受抗凝者使用抗血小板药物预防（Ⅰ级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2.心脏结构异常与脑卒中
目前认为，右向左分流是心源性脑卒中的另一主要原因，最具有代表性的是卵圆孔未闭（PFO）。PFO是心脏结构异常导致脑卒中和复发性脑卒中的主要原因。目前PFO继发的脑卒中预防主要有4种方法：抗血小板、抗凝、经导管封堵和手术闭合。之前，曾经手术闭合用于脑卒中一级预防取得了较好疗效，在术后12个月的随访期间虽没有给予抗凝治疗的情况下无脑卒中或短暂脑缺血发作（TIA）复发、神经影像上无新发病灶、神经心理评价未见异常。此外，尽管目前仍缺乏大样本随机对照临床研究证据，但普遍认为高危患者应尽早手术治疗。
口服抗凝药和（或）抗血小板药仍是预防PFO继发脑卒中的首选方法。然而，一项法国多中心的研究结果显示，尽管给予了抗血小板和口服抗凝药，仍有3.4%的PFO继发脑卒中或TIA，并有1.2%的患者脑卒中频繁复发。最近，美国QSSAAN（the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology）发表了PFO和ASA继发脑卒中的循证指南，但如何预防PFO和ASA继发脑卒中仍无定论。还有一项对比血管内介入治疗PFO和标准化抗凝抗血小板药物治疗的疗效的临床随机对照研究（PC-Trial）已经开始（口服Warfarin 6个月后给予抗血小板治疗，初级终点为死亡、非致命脑卒中和周围血管栓塞），但尚无最终结果。
3.急性心肌梗死和左心室血栓与脑卒中 心肌梗死（MI）并发脑卒中的危险因素主要有：前壁心肌梗死、高血压、房颤和高龄等。抗栓治疗是重要而有效的预防手段。美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）／美国心脏协会（American Heart Association，AHA）在急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南中推荐尽早使用阿司匹林160～325mg／d，如不能使用阿司匹林，则考虑用氯吡格雷75mg／d或华法林预防，后者应控制INR在2.5～3.5。
4.心肌病患者的心力衰竭与脑卒中 扩张型心肌病的房室扩大、心腔内附壁血栓形成很常见。对有房颤或深静脉血栓形成等栓塞性疾病风险且无禁忌证者，口服阿司匹林75～100 mg／d预防附壁血栓形成。而且对已有附壁血栓和发生了血栓栓塞者须长期抗凝治疗。
对于心衰患者，华法林、阿司匹林和氯吡格雷三药主要终点（心肌梗死、脑卒中、死亡）事件的发生率无明显差异，而华法林组出血事件多于其他两组，且未能为脑卒中预防提供有利证据。
（二）高血压病、糖尿病、高脂血症与脑卒中
高血压是脑卒中发病最重要的因素，77%的初发脑卒中与高血压病有关。高血压可致脑血管内皮损伤、动脉粥样硬化斑块形成等，易引起脑卒中。研究发现，每降低10mmHg收缩压或5mmHg的舒张压，脑卒中风险降低30%～40%。因此，预防高血压能有效降低脑卒中。
糖尿病患者发生缺血性脑卒中的可能性比正常人高1.8～6倍。糖尿病可加速动脉粥样硬化斑块形成，进而增加脑卒中的发病率。建议通过对不良生活和饮食习惯的调节，包括降低食物中脂肪含量、增加运动量来减轻体重，并通过口服降糖药、注射胰岛素来控制血糖水平。
高水平LDL胆固醇可导致颈动脉粥样硬化，易使斑块破裂出血，导致脑卒中的发生。最近的几项试验表明，当总胆固醇水平降低时脑卒中的风险也随之降低。美国胆固醇教育计划推荐低脂饮食、增加体力运动、使用他汀类药物或其他抗高血脂药物联用来降低血脂。
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