睡眠呼吸暂停与心血管疾病

（一）概述

睡眠呼吸暂停（sleep apnea，SA）包括阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）和中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea，CSA），均会引起或加重高血压、冠心病、心律失常和心力衰竭等疾病。临床上以OSA最为常见，主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命。

2008年美国心脏协会、美国心脏病学基金会（AHA／ACCF）联合发表了《睡眠呼吸暂停与心血管疾病科学声明》，为多学科联合防治SA提供了科学依据和借鉴。

（二）SA与心血管疾病的关系

1.OSA与高血压　OSA与高血压相关，甚至是因果关系。其对高血压患病率的影响独立于年龄、性别、BMI和高血压家族史等其他混杂因素。2003年美国高血压评价和防治委员会第七次报告中已经明确将OSA列为继发性高血压的主要病因之一。经治疗OSA能有效控制继发于OSA的高血压患者的血压。此外，持续气道正压通气（continuous pressure，CPAP）是目前治疗OSA的首选方法，也是治疗OSA患者高血压的有效方法。

2.OSA与冠心病　呼吸暂停低通气指数（AHI）是预测冠心病死亡的独立危险指标。OSA与冠心病和心肌梗死显著相关。OSA合并冠心病患者中，治疗OSA与新发心血管事件减少相关。例如重度OSA患者夜间心绞痛发作时均存在呼吸暂停，同时SaO2降低，CPAP治疗后患者AHI下降，SaO2上升，症状显著缓解，夜间心绞痛症状消失。

3.OSA与心律失常　心率快－慢交替是OSA患者睡眠时最典型的心电图改变。严重的OSA患者发生夜间复杂性心律失常的风险是非OSA患者的2～4倍。近年来的研究表明，OSA本身确实是导致夜间心律失常的原因之一，包括缓慢性心律失常（窦性停搏、二度房室传导阻滞合并频发室性早搏及短阵室性心动过速），房颤、室性心律失常（短阵室速及多发室性早搏如二联律、三联律甚至四联律），甚至心源性猝死。

OSA是发生房颤的独立危险因素。2011ESC报道了在睡眠呼吸暂停综合征患者中导管消融治疗房颤的有效性，证实了导管消融能有效治疗OSA中的房颤患者。AHA／ACCF联合发表的《睡眠呼吸暂停与心血管疾病科学声明》建议，对于拟进行心脏起搏治疗的缓慢性心律失常，特别是夜间心律失常为主者，如确诊为OSA可进行试验性CPAP治疗，无效后再考虑进行起搏治疗。

4.SA与心衰　OSA是促进、诱发、加重心衰的高危因素，其中未经CPAP治疗的OSA是心衰患者病死率增加的独立危险因素。心衰患者中CSA患病率很高，且常常以陈－施呼吸（Cheyne-Stokes respiration，CSR）即CSR-CSA形式出现。CSR最多见于慢性充血性心衰患者，反过来CSR又会进一步加重心力衰竭。除此，严重左心室功能受损、NYHA分级≥Ⅲ级及B型利钠肽（BNP）升高也与OSA的发生密切相关。两者相互作用形成恶性循环，加速疾病的进程，增加心衰患者的病死率。

5.OSA与肺动脉高压　OSA可引起肺动脉压（PAP）增高，这些患者体型普遍肥胖，而且有白天低氧血症和高碳酸血症，有一些处于慢性阻塞性肺疾病（COPD）前期。

（三）SA引发或加重心血管疾病的机制

OSA的主要病理生理改变是由于呼吸暂停引起慢性间歇低氧、二氧化碳潴留、胸腔负压增大、反复微觉醒、睡眠结构异常，在此基础下引发自主神经功能紊乱、氧化应激及炎症反应、血管内皮细胞损伤、高凝状态、纤溶系统异常及内分泌代谢异常等。

（四）诊断标准及临床分型诊断

1.诊断标准　主要根据病史、体征和PSG监测结果。临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡，经PSG监测提示每夜7h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI≥5次／h。

2.临床分型

（1）OSAHS：主要是由于上气道解剖学异常及功能异常导致夜间睡眠中出现呼吸暂停或低通气，PSG监测图上表现为有胸腹运动但是没有气流或呼吸幅度下降（≥50%）。

（2）中枢型睡眠呼吸暂停综合征（CSAS）：主要是由于呼吸中枢驱动障碍导致夜间睡眠呼吸暂停，PSG监测时既无胸腹运动也无气流。

（3）混合型睡眠呼吸暂停低通气综合征（MSAHS）：睡眠过程中交替出现上述两种类型的睡眠呼吸暂停低通气。

（五）治疗

应根据SA的病情选择不同的治疗方法：

1.改变生活方式　除其他治疗方法外，肥胖和超重的患者还应该减轻体重。有些研究认为，乙醇和镇静药可能加重上气道的塌陷趋势，因此应该避免服用。

2.CPAP治疗　这种治疗方法使用广泛，特别适用于中重度患者。睡眠时戴一个与呼吸机相连的鼻面罩，由呼吸机产生的强制气流增加上呼吸道内压力，使上气道始终保持开放，但应根据每个人的病情自动调整输送的压力，对合并COPD者可选用双水平持续气道正压通气（BiPAP）。

3.口腔矫正器　对轻度的OSA患者疗效好，使用塑料的口腔矫正器，使下颌骨或舌体向前上方提起，增加咽部横截面积，增加呼吸气流量，这种方法应用简便、经济，在我国尤其值得提倡推广，但是对中重度患者疗效欠佳。

4.手术　手术对上气道阻塞的病例疗效好，包括摘除肥大的扁桃体和腺样体（目前常用的手术为悬雍垂腭咽成形术及其改良术式）、鼻息肉切除、正畸术和颌面部手术等。

5.对于糖尿病的治疗原则是严格科学控制饮食，减轻胰岛负担，提倡各种有益的运动，在此基础上合理应用药物控制血糖水平及有效减少并发症。