冠心病介入治疗

（一）概述

通过导管途径将以球囊扩张（PTCA）和支架支撑等物理手段为基础的可以解除冠状动脉狭窄病变的介入治疗技术统称为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。其治疗的原理是利用加压充盈球囊的机械作用，直接扩张粥样硬化性狭窄部位，从而增大血管内径，改善心肌血供，减少心肌梗死的发生。冠状动脉支架置入术是将金属支架永久性地置放于冠状动脉病变处，支撑住血管壁，以保护冠状动脉管腔的开放，减少了PTCA术后残余狭窄、弹性回缩及血管再塑性，从而使再狭窄率明显降低。现在使用的支架为金属裸支架或药物洗脱支架（DES），后者可以降低再狭窄率、延缓内皮的愈合。

（二）手术后随访管理

冠心病患者的治疗是一个系统工程，除介入治疗或外科搭桥手术外，还包括药物治疗、随访和患者的自我管理等一系列的内容。一些患者认为，只要做了介入手术、冠状动脉疏通了，其他治疗就不重要了，这显然是错误的。事实上，介入治疗虽然能够立即解除冠状动脉的狭窄，但是不能永久性预防冠状动脉狭窄。

1.随访内容

（1）患者原来缺血表现和心功能状态是否改善？了解患者的胸痛及呼吸困难的症状。

（2）介入治疗是否有并发症，如血管穿刺部位或肢体血肿、动静脉漏、肢体缺血疼痛等。

（3）常规随访项目，包括①一般检查项目，如体重、心率、血压、腰围、心肺检查、皮肤有无瘀斑、穿刺部位或肢体有无异常等；②常规实验室检查项目，如血糖、血脂、肝功、肾功、心肌酶谱、血常规、粪常规及隐血；③心电图。

（4）患者的药物治疗方案是否得以坚持，有无不良反应，是否需要调整。

（5）危险因素的控制情况，如血压、血糖、血脂的情况。

（6）生活方式的指导，包括饮食、运动。

（7）特殊项目的复查，如心脏超声检查、运动试验、放射性核素心肌显像、冠状动脉造影以及冠状动脉CT造影检查（CTA）。

2.用药指导　PCI术后患者药物治疗可分为：①必须服用的药物为双联抗血小板药物（阿司匹林和氯吡格雷）；②应该服用的药物为他汀类降脂药；③需要服用的药物包括β受体阻滞药、硝酸酯类；④可考虑服用的药物，包括改善心肌代谢的药物等。除上述药物外，一些患者合并高血压、糖尿病等疾病，需要加用相应的药物治疗，但需要与统一规划，以增加药物的作用，减少药物之间的冲突和不良反应。

（1）抗血小板治疗：氯吡格雷加阿司匹林双联抗血小板治疗是目前采用的常规方案。该方案能显著降低冠状动脉介入术后血栓形成的发生率，从而降低心脏病复发、脑卒中甚至死亡的风险，对患者具保护作用。

①服药方案

阿司匹林：100mg／d，终身服用。也有人主张介入治疗后的第一个月阿司匹林的服用剂量为250～300mg／d。

氯吡格雷：75mg／d，其服用时间因介入治疗方法而异：植入药物洗脱支架者至少服用1年，置入多个支架或左主干支架者应延长服用时间甚至终身服用；置入金属裸支架者（现在国内使用金属裸支架比例很少）至少服用3个月；单纯球囊扩张（PTCA）未置入支架者，至少服用1个月。

②不良反应：阿司匹林、氯吡格雷的不良反应有出血、胃肠道不适、皮疹、肝功能异常、中性粒细胞减少症和血栓性血小板减少性紫癜等。尤以后两种最为严重，其中中性粒细胞减少发生率为1%，多在服药后2周内出现。合并消化道溃疡或出血时，应加用质子泵抑制药（PPI），如雷贝拉唑、泮托拉唑等，但应避免使用奥美拉唑，因其影响氯吡格雷的抗血小板作用。

③个别患者因需较强的抗栓治疗，但因为耐受性差或不良反应的原因只能服用1种抗血小板药物时，需加服西洛他唑50～100mg、2次／d，口服半年至1年。如有出血性胃部病变患者冒险PCI术后服用氯吡格雷维持剂量75mg／d，如不能应用阿司匹林，可联合使用培达50～100mg、2次／d，同时应用胃黏膜保护药；换瓣术后患者可继续服华法林，维持国际标准化比值INR在2～3。

④PCI患者因故需提前停用或减量抗血小板药物时，全科医师一定要咨询相关专科医师意见，以免发生不良后果。

⑤一旦术后发生心绞痛症状，有条件应及时返回原介入治疗医院就诊。如在其他医院就诊，全科医师应告知接收医院冠脉支架手术病情，以便其及时判定是否发生了支架内血栓，并相应给予及时的处理。

（2）他汀类调脂药物：这类药物可以降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇、升高高密度脂蛋白胆固醇，同时还可以阻止或延缓冠状动脉粥样硬化进展，防止血管内再狭窄，因此术后应该常规服用。应该强调的是，即使血胆固醇不高的冠心病患者，介入手术后也应服用他汀类降脂药，尤其是阿托伐他汀。这类药物主要的不良反应是肝酶的升高和肌病、肌溶解。服药后0.5～1个月或以后检查肝功能、血脂、心肌酶，如无异常，以后3～6个月检查1次。如果肝酶升高≥3倍，应考虑减量，或换为对肝影响较小的他汀类药，如瑞舒伐他汀、普伐他汀或氟伐他汀。

（3）β受体阻滞药：PCI患者术后常用的治疗药物，如无禁忌证，应该坚持应用。可以使用美托洛尔（倍他乐克）（每次6.25～25mg，每日2～3次）、比索洛尔（每次2.5～5mg，每日1次）、普萘洛尔等。

（4）硝酸酯类药物：如单硝酸异山梨酯，可以作为一个常规的用药。如5－单硝酸异山梨酯，每次20mg，每日2次。

（5）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）／血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：这类药物可以用于改善心功能、减少心室重构、降低血压、减少蛋白尿等，因此适用于合并高血压、糖尿病、心肌梗死的PCI患者。可首先选择ACEI类药物，如因咳嗽等不良反应不能耐受者，可用ARB类药物。

3.改善生活方式

（1）适量运动：根据术前、术后冠状动脉病变程度、术前功能状态、年龄及住院期间的运动训练情况制定院外运动计划。一般情况下，患者运动应量力而行，逐步增大活动强度，以不感觉疲劳和不适的有氧运动为主。对术后残余3支病变或较严重的2支病变、较大范围心肌梗死、术后曾出现并发症、存在糖尿病、年龄大、一般情况较差者，应视为高危人群，采用低强度运动方案。告知患者及家属，如运动过程中如出现心前区不适、心悸、气短、心率明显增快、活动后眩晕头昏、疲劳、血压上升或下降等均要暂停活动。

（2）合理膳食：饮食宜清淡多样化，做到低热量、低脂肪、低脂（低胆固醇）、低糖、高纤维，切忌过饱、乙醇和辛辣的食物。高血压、心力衰竭者应低盐饮食，肾功能不全者应进食少量优质蛋白质，高尿酸者应限制肉食、海鲜。多进食蔬菜，没有糖尿病者多进食水果。

（3）戒烟限酒：吸烟增加冠心病发病率和病死率高达2～6倍，必须使患者意识到其危害性，尽量鼓励并帮助患者戒烟，或先减少吸烟量再过渡到完全戒烟。男性每天的饮酒量不应超过两个量，女性不应超过一个量。一个量定义为葡萄酒150ml，或者啤酒350ml，或者白酒30ml。

（4）体重的监测：对于超重或肥胖患者，应制定出较严格的饮食和运动方案，把体重降到合适范围。同时要让患者认识到这种治疗的重要性，并给予配合。

（5）保持良好心态：减轻负性心理对患者的不良影响。PCI患者出院后有一个适应疾病的过程，应帮助患者获得心理支持，有助于患者正确面对疾病，保持平和的心态，从而减轻负性情绪，避免引起急性冠脉事件的发生。一旦有新的情况，应及时就医。

4.控制危险因素　长期高血压、高血糖容易导致血管的再狭窄以及急性事件的发生，因此应积极治疗和控制血压及血糖。糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）应控制在7%以下（用DCCT所采用的方法测量），餐前血糖控制在90～130mg／dl（5.0～7.2mmol／L），餐后血糖高峰值＜180mg／dl（10.0mmol／L）。

5.随访计划

（1）常规复查

①一般检查项目：如体重、心率、血压、腰围、心肺检查、皮肤有无出血瘀斑，应在患者出院后2周到门诊复查1次，以后每个月复查1次。对于穿刺部位或肢体有无异常，可在术后2～4周时检查，如无明显异常则以后不再常规检查。

②常规检查项目：如血脂、血糖、心肌酶、肝功、肾功、血常规、粪常规隐血及心电图等，应在患者出院后2周到门诊复查1次，如正常，则1个月后再次复查。如无特殊，以后每3～6个月复查一次血脂、肝功、血常规、粪常规隐血。因为服用阿司匹林和氯吡格雷可引起消化道出血，因此应考虑常规检查粪常规及隐血。

（2）心脏超声：对于有心功能不全或其他心脏异常的PCI患者，术后应该定期复查心脏超声，了解心功能的变化情况以及介入治疗对心功能的改善情况。通常可在PCI术后出院半个月～1个月、3个月、6个月复查，如无特殊变化，以后可6～12个月复查1次。

（3）冠状动脉造影复查：冠状动脉造影仍然是PCI术后一项重要的复查项目，没有特殊情况应该按时进行。分以下几种情况。

①常规介入治疗：建议一般患者在介入治疗后9～12个月复查冠状动脉造影。一些患者更愿意接受冠状动脉CTA检查（64排CT），对于置入较大直径（≥3.5mm）支架的患者，如无症状，可考虑先进行CTA检查。

②左主干置入支架患者应在4～6个月、12个月复查冠状动脉造影。如无症状，可考虑先进CTA检查。

值得指出的是，如果患者有心肌缺血的症状、心电图改变，应及时进行冠状动脉造影复查，不要再考虑先进行冠状动脉CTA检查。

（4）心肌缺血的其他检查：心电图的运动试验、放射性核素心肌显像等对心肌缺血的诊断仍有一定的价值，适用于介入治疗后6个月复查，或劳累型心绞痛症状时复查。由于冠状动脉造影／CTA的更广泛应用，其临床应用的价值已经减少。

放射性核素正电子发射计算机成像（PET）检查，主要用于心肌梗死患者的检查，以判断梗死区有无存活心肌，进一步决定是否有进行非药物治疗（介入或旁路移植手术）的必要。

6.常见问题简答

（1）支架植入后会移位吗？一些患者植入支架后，由于担心支架移位或“跑”，不敢活动。其实这是一个误区，置入血管内的支架是根据血管大小选择的，而且通过较高的压力扩张、膨胀，因此不会移动，更不会由于活动或运动移位。

（2）做介入治疗以后就要终身服药吗？不管是否置入支架，冠心病患者几乎都需要在医师指导下终身服药，并按时监测药效及不良反应。

（3）接受PCI的患者，血脂不高就可以不用服用他汀类降脂药吗？目前认为，不管血脂是否高（尤其是血胆固醇），都应该服用他汀类降脂药。因为这类药物不单纯降低血脂（尤其是胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇），还能软化血管和抗炎。

（4）置入心脏支架后能否做磁共振（MRI）检查？一般说来，做完心脏支架后是可以做MRI的，一般1.5T（特斯拉）以下场强的磁共振对于冠状动脉支架影响不大。冠状动脉支架都是非磁性或者弱磁性，非磁性的支架当场就可以做MRI检查，弱磁性的建议6周后比较稳妥。也有多个试验验证，植入药物洗脱支架做核磁共振是安全的，产生的热效应是微小的，不会产生大的影响。