冠状动脉旁路移植术后管理

（一）概述

冠状动脉旁路移植术（CABG）俗称冠状动脉搭桥术，通过取一段自身血管（动脉或静脉），在主动脉和冠状动脉狭窄或堵塞病变的远端之间做一主动脉与冠状动脉的旁路移植，从而使主动脉的血液绕过冠状动脉的堵塞病变段，通过移植的血管直接供应到冠状动脉狭窄或堵塞的远端，以恢复相应心肌的血流供应，改善心肌缺血、缺氧状态，解除心绞痛、心肌梗死等症状，改善心功能。

（二）手术后随访管理

冠心病患者旁路移植术后管理在许多方面与介入治疗（PCI）术后的管理相似，涉及多个方面。下面就重点说明其随访中一些特殊的地方。

1.随访内容

（1）患者原来缺血表现和心功能状态是否改善，了解患者的胸痛及呼吸困难的症状。

（2）搭桥手术切口的愈合情况，是否有并发症，如胸部和下肢手术切口愈合情况、有无疼痛、下肢水肿等。

（3）其他随访项目参照PCI术后随访项目。

2.手术相关症状　由于需要开胸和取下肢静脉，因此术后会出现一些与此有关的症状。有些患者，尤其是老年人和糖尿病患者，伤口延迟愈合，应加以关注。

（1）胸前区疼痛：旁路移植手术需要切开胸骨，造成一定损伤是必然的，术后出现心前区疼痛是一个很正常的现象，和术前的心绞痛是不一样的，这种疼痛不需要处理，一般在3～6个月会自动消失。如果患者感觉到疼痛与术前的心绞痛是一样的，这时患者就应该请医师帮助鉴别是不是心绞痛，如果是心绞痛就需要进一步检查，甚至还需要做一个冠状动脉造影或CTA。由于用特殊的钢丝固定胸骨，因此少部分患者会在阴天时出现胸部不适或隐痛。

（2）下肢水肿：旁路移植术后一部分患者会出现下肢水肿，因为取大隐静脉后其他血管还没有完全起到代偿的作用。正常情况下肿胀的下肢经过24h的平卧休息会基本缓解，但到下午或晚间又加重，这是重力作用的结果。如果下肢肿胀比较严重，可以在白天就把它垫高，具体办法是找个舒适的地方躺下来，把肿胀的下肢用枕头或其他软的东西垫高，使其高于心脏水平，这样可以促进血液回流。平时应避免过多的行走或站立，或者穿上一个弹力袜。一般来说，水肿现象在半年到一年之后就会逐渐消失。如果出现伤口发红、疼痛、溢液甚至溢脓等现象应立即和医师联系或去医院就诊。如果没有手术的下肢也出现肿胀的现象也要尽快去医院就诊。

3.用药指导　与冠心病PCI治疗患者有所不同，冠状动脉旁路移植手术后患者常更强调服用一段时间的血管扩张药，如硝酸脂类、钙离子拮抗剂；其次，对双联抗血小板治疗要求没有PCI强。

必须服用的药物：抗血小板药物（常为阿司匹林）；应该服用的药物：他汀类降脂药、β受体阻滞剂、扩血管药物（硝酸酯类、钙通道阻滞药）；需要服用的药物：可考虑服用的药物包括利尿药、洋地黄类等治疗心力衰竭的药物等。合并高血压病、糖尿病患者的用药参照PCI术后管理。

（1）抗血小板治疗：主张采用阿司匹林作为终身的抗血小板治疗药物。但是，越来越多专家主张同时使用氯吡格雷治疗，即双联抗血小板治疗。

①服药方案

阿司匹林：100mg／d，从术后第3天开始，终身服用。有胃肠道不良反应时可用氯吡格雷替代。

氯吡格雷：75mg／d，从术后第3天开始，如代替阿司匹林，需要长期服用。一些专家建议，如与阿司匹林联合应用，则应用1年。

②阿司匹林、氯吡格雷的不良反应及处理参照PCI介入术后随访管理。

（2）β受体阻滞剂：冠脉旁路移植术后往往心率偏快，因此常需要应用β受体阻滞剂来控制心率，使心率维持在60～80次／d比较理想。如果患者同时有心力衰竭，应按照心力衰竭的方案用药，必要时改用或加用洋地黄类药（地高辛）。

（3）硝酸酯类药物：如单硝酸异山梨酯，每次20mg，每日2次，可以作为一个常规的用药，服用1年。

（4）钙通道阻滞剂：由于手术的刺激和损伤容易使冠状动脉及桥血管痉挛，因此建议术后患者常规服用钙通道阻滞剂6个月。如果心率正常，可以考虑使用地尔硫15～30mg，每日3次；地尔硫缓释胶囊90mg／d，心率慢的患者，可考虑用硝苯地平缓释片、非洛地平（波依定）、氨氯地平等。

（5）他汀类调脂药物、ACEI／ARB、β受体阻滞剂等使用参照PCI患者术后随访管理。

4.改善生活方式

（1）适量运动：冠心病患者冠脉旁路移植术后应坚持锻炼，但应采取逐步、稳妥增加活动量的方式。最初可以在室内和房子周围走动，走动时要扶着东西。在感觉到室内走动没有困难时，可以开始散步，开始行走的速度、步伐以感觉舒适为标准。这样不仅增加肌肉和骨骼的力量，也可以改善血液循环。之后，散步逐渐加快步伐，以增加心率和呼吸频率，可以每天3次，每次5min。然后逐渐增加散步的时间和距离，以患者自己能够耐受为准。以后，通过不断延长散步次数和时间，只要能够耐受，可以慢慢地上楼梯，上小山坡。全科医师在进行运动指导时，一定要强调，在运动和锻炼的过程中，如果出现胸痛、气短、哮喘和严重疲劳，就应立即停止运动，原地休息（最好采用坐位或平卧位），必要时请与医师联系或呼叫120。

在冬季或炎热的夏天，可能无法在户外散步，可以使用室内自行车或健身器，每天锻炼2次，每次30min。

（2）控制其他危险因素、合理膳食及其他方面参照PCI术后管理。

5.随访计划

（1）常规复查、心脏超声复查参照PCI术后患者的随访管理。

（2）冠状动脉造影／CTA复查：目前，冠状动脉旁路移植术后什么时候复查冠状动脉造影仍然不一致，因为动脉桥在5年的通畅率是90%，静脉桥通畅率是80%。一般说来，患者术后仍有胸闷、胸痛症状，或症状复查时应及时行冠状动脉造影检查。

值得一提的是，桥血管的造影有时会遇到一些困难。冠状动脉CTA检查技术的成熟，能够比较清晰的显示出冠状动脉以及桥血管的走向和通畅情况。了解冠状动脉及桥血管的通畅情况可首先考虑CTA，尤其是没有搭桥手术相关资料的情况下。

6.心理疏导　与介入手术相比，冠脉旁路移植手术损伤大、术后恢复时间长，部分患者还会出现手术切开引起的疼痛等症状，因此更容易引起患者的焦虑等症状。还有一些患者认为，开胸就等于伤了“元气”，难以彻底恢复。因此在随访的过程中，不仅需要关注患者身体本身的痛苦和异常，更需要关注患者的心理状态，有针对性地进行心理疏导。

（三）常见问题简答

1.术后运动会使手术伤口裂开吗　不会。手术中做旁路移植手术的吻合口一般在72h内就初步愈合了，胸骨愈合的比较牢固大约在术后1个月。由于有钢丝固定，一般不会出现这种问题。但是，要注意的是，术后前1～2个月活动量要少些，按照前面讲到的方式进行循序渐进的运动，尤其是上肢和胸部的活动。对于老年人、合并糖尿病者，愈合时间可能推迟，活动的方式和量也要相应调整。

2.旁路移植术后血管再堵塞怎么办　尽管旁路移植的血管通畅率比较高，因为受血管状态、缝合技术以及吻合口愈合的情况等影响仍然有堵塞的可能；其次，原来堵塞不重甚至正常的血管也可能出现狭窄甚至堵塞。无论是哪种情况，仍然可能需要重新处理。

理论上讲，再堵塞后仍然可以旁路移植或做介入手术，但由于首次旁路移植外科手术造成的组织层次的改变和黏连，可选择的桥血管减少，再次旁路移植的手术难度很大。因此，出现这种情况最好采用介入手术，可根据造影的情况，决定是打通原来堵塞的血管还是堵塞的桥血管。